karty zgłoszeniowej - Centrum Edukacji Społecznej
Transkrypt
karty zgłoszeniowej - Centrum Edukacji Społecznej
Karta zgłoszeniowa „Brochowskie Biuro Detektywistyczne” – wakacje z CES 25-29.07.2016 r. Centrum Edukacji Społecznej, ul. Koreańska 1A Dział Wrocławskiego Centrum Rozwoju Społecznego (jednostki organizacyjnej Gminy Wrocław) Imię i nazwisko uczestnika Wiek uczestnika Dodatkowe ważne informacje o uczestniku (stan zdrowia, alergie, zachowanie) Imię i nazwisko osoby zapisującej (rodzica /opiekuna) Kontakt do osoby zapisującej (telefon, adres) Wyrażam zgodę na udział mojej córki/ mojego syna .............................................. w zajęciach wakacyjnych, organizowanych przez Wrocławskie Centrum Rozwoju Społecznego – jednostkę organizacyjną Gminy Wrocław oraz oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem. ….................................................................. (podpis rodzica/opiekuna) Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka jest dobry i nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w zajęciach edukacyjnych. ….................................................................. (podpis rodzica/opiekuna) Wyrażam / nie wyrażam zgodę na jego/jej samodzielny powrót do domu. ….................................................................. (podpis rodzica/opiekuna) Udzielam Wrocławskiemu Centrum Rozwoju Społecznego we Wrocławiu nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z moim wizerunkiem i/lub mojego dziecka bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć, za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu zgodnym z prowadzoną przez ww. podmiot działalnością. Osoby wykonujące zdjęcia są związane z Wrocławskim Centrum Rozwoju Społecznego stosunkiem prawnym obejmującym dysponowanie wykonanymi przez nie zdjęciami. Oświadczam, że zapoznałem się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem. ….................................................................. (podpis rodzica/opiekuna) Wyrażam zgodę na zbieranie, gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych i osoby, nad którą sprawuję opiekę, w celu prowadzenia zajęć przez Wrocławskie Centrum Rozwoju Społecznego, zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. nr 101 poz. 926, ze zm.). Oświadczam, iż powyższe dane udostępniam dobrowolnie, zostałam/em poinformowana/y o celu zbierania danych osobowych, zakresie ich przetwarzania oraz o tym, że mam prawo dostępu do treści danych, ich poprawiania czy żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych. ….................................................................. (podpis rodzica/opiekuna) Wrocławskie Centrum Rozwoju Społecznego pl. Dominikański 6, 50 – 159 Wrocław tel. (71) 772 49 00, faks (71) 772 49 39 www.wcrs.wroclaw.pl