Karta zgłoszeniowa Ferie pt. „Na pokładzie kultura!”

Karta zgłoszeniowa
Ferie pt. „Na pokładzie kultura!”
Centrum Edukacji Społecznej, ul. Koreańska 1A
Dział Wrocławskiego Centrum Rozwoju Społecznego
(jednostki organizacyjnej Gminy Wrocław)
Imię i nazwisko uczestnika
Wiek uczestnika
Dodatkowe ważne informacje o
uczestniku (stan zdrowia, alergie,
zachowanie)
Imię i nazwisko osoby zapisującej
(rodzica /opiekuna)
Kontakt do osoby zapisującej
(telefon, adres)
Tydzień zajęć, w którym uczestnik
będzie brał udział
(proszę podkreślić jeden lub oba)
19-23.01.2015
26-30.01.2015
Wyrażam zgodę na udział mojej córki/ mojego syna .............................................. w zajęciach feryjnych, organizowanych przez
Wrocławskie Centrum Rozwoju Społecznego – jednostkę organizacyjną Gminy Wrocław oraz oświadczam, że zapoznałem/am się
z regulaminem.
…..................................................................
(podpis rodzica/opiekuna)
Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka jest dobry i nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w zajęciach edukacyjnych.
…..................................................................
(podpis rodzica/opiekuna)
Wyrażam / nie wyrażam zgodę na jego/jej samodzielny powrót do domu.
…..................................................................
(podpis rodzica/opiekuna)
Udzielam Wrocławskiemu Centrum Rozwoju Społecznego we Wrocławiu nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego
wykorzystywania zdjęć z moim wizerunkiem i/lub mojego dziecka bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje
wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć, za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu zgodnym z
prowadzoną przez ww. podmiot działalnością. Osoby wykonujące zdjęcia są związane z Wrocławskim Centrum Rozwoju Społecznego
stosunkiem prawnym obejmującym dysponowanie wykonanymi przez nie zdjęciami. Oświadczam, że zapoznałem się z powyższą treścią i
w pełni ją rozumiem.
…..................................................................
(podpis rodzica/opiekuna)
Wyrażam zgodę na zbieranie, gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych i osoby, nad którą sprawuję opiekę, w celu
prowadzenia zajęć przez Wrocławskie Centrum Rozwoju Społecznego, zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o
ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. nr 101 poz. 926, ze zm.). Oświadczam, iż powyższe dane udostępniam
dobrowolnie, zostałam/em poinformowana/y o celu zbierania danych osobowych, zakresie ich przetwarzania oraz o tym, że mam prawo
dostępu do treści danych, ich poprawiania czy żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych.
…..................................................................
(podpis rodzica/opiekuna)
Wrocławskie Centrum Rozwoju Społecznego
pl. Dominikański 6, 50 – 159 Wrocław
tel. (71) 772 49 00, faks (71) 772 49 39
www.wcrs.wroclaw.pl