Od mitologii do współczesności - z historii cięcia cesarskiego

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 1, 5-7, 2008
Od mitologii do współczesności – z historii cięcia cesarskiego
ROBERT NOWACKI
Streszczenie
Jak mało która procedura medyczna, cięcie cesarskie (CC) uległo niezwykłym przeobrażeniom zarówno w zakresie wskazań, techniki
jak też efektów wynikających z jego wykonania. Od zabiegu wykonywanego tylko na zmarłych dla ratowania płodu do operacji
wybieranej przez kobiety jako alternatywę dla porodu naturalnego. Od 100% umieralności matek do minimalnego stopnia powikłań,
porównywalnego z porodem drogami natury.Opracowanie ukazuje ewolucję tego zabiegu od starożytności do czasów współczesnych.
: cięcie cesarskie, historia położnictwa
Słowa kluczowe
Na opis cięcia cesarskiego natknąć się można już w greckich przekazach mitologicznych. Tak właśnie, dla ratowania życia płodu, Hermes miał wydobyć Dionizosa z ciała
zmarłej Semele, a Apollo ocalił życie swego syna Eskulapa
wydobywając go ze zmarłej w płomieniach Koronis [1].
Ryc. 2. Poród Juliusza Cezara. Żywoty Dwunastu Cezarów
Swetoniusz 1506 r.
Ryc. 1. Poród Eskulapa –„De Re Medice” A. Beneditti 1549 r.
Pierwsze cięcia cesarskie wykonywano na zmarłych
kobietach lub in agonia. Uważa się, że do roku 1500 cięcia
cesarskie wykonywano wyłącznie u zmarłych. Wydobycie
płodu przez przecięcie powłoki brzusznej i macicy na
zmarłej kobiecie nakazywała hinduska Agur-Wega i żydowski Talmud, a postępowanie to wynikało z obserwacji zwierząt ofiarnych, których płody po śmierci matki, wykazywały objawy życia. Talmud zezwalał na wykonanie CC
nawet w sabat [1].
W średniowieczu cięcie cesarskie określano mianem
„zabiegu diabelskiego”
Pierwszym udokumentowanym cięciem cesarskim jest
operacja wykonana w 1610 roku przez Jeremiasza Trautmanna w Wittemberdze. Wskazaniem była hernia gravidi,
co oznaczało „przepuklinę maciczną” po urazie brzucha
ciężarnej. Francuski położnik Francois Rousset w wydanym w 1581 roku naukowym traktacie położniczym o wskazaniach do CC pt. Traite nouveau de l’hysterotomotokie ou
enfantement caesarien jako przyczynę trudnych porodów
wymieniał nadmierną wielkość płodu, nieprawidłowe jego
położenia, zwężenie dróg rodnych, zbyt młody i zbyt zaawansowany wiek rodzącej.
Centrum Zdrowia Kobiet „Femina”, Lublin
W tych sytuacjach radził wykonanie cięcia cesarskiego,
a jako cel tej operacji uznał utrzymanie życia zarówno matki, jak i płodu. Rousset nie zalecał zszywania macicy [2].
Ryc. 3. Operacja cięcia cesarskiego 1666 r.
Z przeprowadzanym wówczas w akcie rozpaczy – ultimum refugium – zabiegiem związana była bardzo duża
śmiertelność matek. Radford Thomas określił umieralość
kobiet w Anglii i Irlandii w latach 1738-1849 w związku
z wykonanym cięciem cesarskim na 73%. Stadfeld, w tym
6
R. Nowacki
samym czasie, podaje w krajach Europy Północnej odsetek w wysokości 95%, Gueniot w Paryżu na 100%. W Niemczech na 125 operacji przeprowadzonych w XIX wieku
Negele określił umieralność na poziomie 60% [1, 3]
Główną przyczyną zgonów matek było zapalenie otrzewnej i krwawienie. Dochodziło do niego z powodu braku
postępowania aseptycznego i antyseptycznego oraz obowiązującej techniki operacyjnej – uważano wówczas, że
szycie mięśnia macicy jest niezasadne.
Pierwsze CC były wykonywanie u kobiet ze znacznym
zniekształceniem czy ścieśnieniem miednicy. Częstym
wskazaniem był też karli wzrost.
W położnictwie XIX-wiecznym utrwaliło się pojęcie
wskazania bezwzględnego, oznaczające konieczność rozwiązania rodzącej CC niezależnie od jej stanu ogólnego,
stanu płodu i ewentualnych późnych powikłań i zagrożeń [2].
W ówczesnej technice operacyjnej niepodzielnie panowało cięcie cesarskie klasyczne, polegające na podłużnym
nacięciu przedniej ściany macicy.
W 1806 roku Fritz Frank przeprowadził po raz pierwszy CC z dostępu pozaotrzewnowego [2].
Na rozszerzenie wskazań o tzw. wskazania względne
wpłynęły w sposób przełomowy dwa wydarzenia z lat
1881 i 1882 – przeniesienie cięcia ściany macicy z trzonu
do dolnego odcinka zaproponowane przez Ferdynanda
Kehrera z Heidelbergu oraz udoskonalenie szwu ściany
macicy w cięciu klasycznym wprowadzone przez ucznia
Credego – Maxa Sangera z Lipska [1].
Idea Kehrera przetrwała do dnia dzisiejszego i jest
powszechnie realizowana. Wszystkie wcześniejsze próby
poprawienia techniki operacyjnej, jak np. wprowadzone w
1876 roku przez Eduardo Porro cięcie cesarskie połączone
z amputacją trzonu macicy, po początkowym niezwykle
pozytywnym przyjęciu przez cały świat położniczy, zostały przyćmione przez nadzieje związane z koncepcją
Kehrera [1].
Narodziny nowej techniki operacyjnej zbiegły się
z ogólnym rozwojem medycyny, oznaczającym postęp w
bakteriologii oraz wkraczanie aseptyki do sal porodowych
i operacyjnych. Długo jednak jeszcze obowiązywały w położnictwie światowym ograniczenia do wykonywania CC.
Ograniczenia te, to sprecyzowane warunki do wykonania
CC: brak podwyższonej temperatury ciała, zachowane
błony płodowe lub odpłynięcie płynu owodniowego nie
wcześniej niż przed sześcioma godzinami, żywy i zdolny
do życia płód [1].
Ograniczenia te wyraźnie zliberalizuje wprowadzenie
antybiotyków do szerokiego stosowania.
W położnictwie polskim przełomu XIX i XX wieku,
które wykazuje zbieżność ze stanem wiedzy europejskiej,
pojawiły się pierwsze próby ustalenia wskazań względnych. Adam Gliszczyński w 1878 roku podczas przeprowadzanego CC, ze względu na obfite krwawienie zdecydował się na zeszycie macicy – pacjentka przeżyła. W 1893
roku Adam Zygmunt Czyżewicz w artykule zamieszczonym w „Przeglądzie Lekarskim” za wskazanie do operacji
Porro uznał: osteomalację, atonię i nowotwory macicy.
Wskazaniami do operacji sposobem Saengera uznał Czyżewicz przedłużający się poród z powodu „rozciągnięcia
mięśnia macicy”, duży płód, poprzednie wymóżdżenia
płodów wskutek zniekształceń miednicy i zaawansowaną
rzucawkę. Właśnie z takiego wskazania Heliodor Święcicki
wykonał w Poznaniu w 1891 roku CC [1].
W piśmiennictwie polskim pojawiło się w 1899 roku
wskazanie do CC określane jako „pragnienie posiadania
dziecka”, które w miarę upływu czasu zyskało wielu zwolenników.
Wskazanie to, nieco zmodyfikowane, wyrażane jako
„chęć żywego dziecka” było powszechne w położnictwie
lat 50. ubiegłego stulecia i oznaczało równoważność interesu matki i dziecka w podejmowaniu decyzji o sposobie
rozwiązania rodzącej [1]. We współczesnej wersji „chęć
posiadania zdrowego dziecka” coraz częściej zawiera się
w ramach tzw. wskazań profilaktycznych do cięcia cesarskiego. Rozwój krwiolecznictwa, anestezjologii, antybiotykoterapii, a także ewolucja techniki operacyjnej sprawiły,
że współcześnie CC wykonuje się z szerokich wskazań.
Wynikają one zarówno z przekonania, że CC zaliczyć można do operacji o względnie niskim ryzyku, jak też z przeświadczenia, że w licznych sytuacjach klinicznych operacja ta jest bezpieczniejsza dla matki i dziecka, co w konsekwencji prowadzi do obniżenia umieralności i zachorowalności płodów i noworodków [4-10].
Autorzy prac dotyczących wskazań do CC zwracają
uwagę, że aktualnie wskazanie do CC należy rozumieć jako
celowość działania uzasadniającego optymalne rozstrzygnięcie dla matki i płodu. Nie jest już zbiorem sztywnych
nakazów i zakazów ograniczających swobodę wyboru metody zakończenia ciąży, a przy rozpatrywaniu wskazań do
CC, używa się raczej terminów takich jak: wskazania prewencyjne, profilaktyczne lub elektywne [1, 12-14].
Piśmiennictwo
[1] Waszyński E. (1992) Rozwój wskazań do cięcia cesarskiego.
Klin. Perin. Gin. 4: 22-26.
[2] Cunningham F.G., Grant N.F., Lerumo K.J. et al. (2001) Abnormal labour. (Ed. By) Cunningham F.G., Grant N.F., Lerumo K.J. et al.: Williams’ Obstetrics 21 st edition. Mc Graw Hill
New York, 425-451.
[3] Saenger M.(1882) Der Kaiserschnitt bei Uterusfibromen. (Ed.
By) Saenger M.: Gynaekologie. Leipzig 19: 370.
[4] Baumert M., Cholewa S., Kałaska-Skowronek E., Mrowiec E.
(1996) Porównanie stanu noworodków urodzonych przez
cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym i podpajęczynówkowym. Klin. Perin. Gin., Suppl XII: 253-256.
[5] Baumert M., Hadasik A., Szymańska-Toczek Z., Grafowska Z.
(1996) Stan noworodka po urodzeniu i przebieg adaptacji u
noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie ze wskazań
nagłych i elektywnych. Klin. Perin. Gin. Suppl XII: 297-300.
[6] Drożdżewicz M., Kwiatkowski T., Pieciukiewicz Z. et al.
(1996): Ocena wyników profilaktyki zakażeń w operacji cięcia cesarskiego. Klin. Perin. Gin. Suppl XII: 189-193.
Od mitologii do współczesności – z historii cięcia cesarskiego
[7] Hirnle L., Zimmer M., Fuchs T. et al. (2005) Analiza powikań
przebiegu gojenia się ran po zabiegach cięcia cesarskiego.
Adv. Clin. Exp. Med. Suppl. 13: 49-54.
[8] Gibiec K., Kwiatkowska-Foltyn M., Manowska A. et al. (1998)
Analiza powikłań okołooperacyjnych po cięciach cesarskich
cesarskich latach 1996-1997 – na materiale własnym. Sympozjum Powikłania okołooperacyjne w położnictwie i ginekologii. Gin. Pol. 69: 271-284.
[9] Kotzbach R., Szymański W., Makarewicz I. et al. (1998) Ocena wczesnych powikłań w trakcie i po cięciu cesarskim na
przestrzeni lat 1987-1996 na materiale Kliniki Położnictwa
i Chorób kobiecych AM w Bydgoszczy. Sympozjum Powikłania okołooperacyjne w położnictwie i ginekologii. Gin. Pol,
69: 285-288.
[10] Murphy D.J., Liebling R.E., Verity L. et al. (2001) Early maternal and neonatal morbidity associated with operative de-
7
livery in second stage of labor: a cohort study. Lancet, 358:
1203-1207.
[11] Rytlewski K., Krzyczkowska-Sendurakowska M., Kalita J. et
al. (1999) Ewolucja wskazań do rozwiązania cięciem cesarskim. III Poznańskie Dni Medycyny Perinatalnej, Klin. Perin.
Gin. Suppl.: 114-118.
[12] Penn Z., Gahem-Maghani S. (2001) Indications for cesarean
section. Best. Pract. Clin. Res. Obstet. Gynecol. 15: 1-15.
[13] Karwan-Płońska A., Niewczas M., Olszewska D. et al. (1997)
Analiza wskazań do cięcia cesarskiego. XXVI Kongres PTG,
Gin. Pol. 68: 83.
J R. Nowacki
59-300 Lublin, ul. Kilińskiego 27
Caesarean section – its natural history – from myths to nowadays
Ceasarean section, among other surgical procedures, is one of the most evolutionary one, including operative technique, indications
and its’ effectiveness. The evolution leads from the procedure performed to save the fetuses, to the procedure that is a choice of
pregnant women. This elaboration describes this interesting history.
Key words: caesarean section, history of obstetrics