Cięcie cesarskie na życzenie – wykonywać czy nie?

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 1, 32-34, 2008
Cięcie cesarskie na życzenie – wykonywać czy nie?
M
IRIAM KATZ, TOMASZ FUCHS
Streszczenie
W pracy przedstawiono aktualną sytuację na świecie dotyczącą podejścia do problemu cięcia cesarskiego na życzenie. Przedstawiono
aspekty medyczne tego problemu oraz związane z nim zagrożenie i ryzyka.
cięcie cesarskie na życzenie
Słowa kluczowe:
Wzrost odsetka cięć cesarskich wykonywanych w ostatnich latach stał się przyczyną wielu analiz naukowych
oraz dyskusji na łamach międzynarodowych czasopism
medycznych. W przeszłości około 25 lat temu tylko 2-5%
porodów było zakończonych zabiegiem cięcia cesarskiego, wykonywanego ze wskazań nagłych w celu ratowania
życia matki lub dziecka.
W obecnych czasach odsetek porodów zakończonych
przez cięcie cesarskie osiągnął lokalnie zupełnie niespotykane wartości. Według danych przedstawianych przez
Światową Organizację Zdrowia w 2004 roku wahał się on
od 14,5% w Holandii, około 30% w USA, 35% we Włoszech
aż do ponad 80% w niektórych ośrodkach w Brazylii.
W Izraelu odsetek ten waha się od 9,5 do 26%. Nie wiadomo dokładnie, jaką liczbę z całej ilości wykonywanych
cięć cesarskich stanowią cięcia na życzenie kobiety ciężarnej, ale dane spotykane w literaturze mówią, że jest to
4 do 12% z ogólnej ilości cięć. W Izraelu odsetek ten wynosił około 4% pięć lat temu i wzrósł obecnie w niektórych
szpitalach do 8,7%.
Nasuwa się pytanie, jak to się stało, że zabieg cięcia
cesarskiego z procedury ratunkowej stał się jedną z opcji,
w jaki sposób można zakończyć poród oraz dlaczego ten
trend jest bardzo kontrowersyjny? W dzisiejszych czasach
żądanie zakończenia ciąży przez cięcie cesarskie bez
wskazań medycznych stało się jednym z problemów z jakimi musi się zmierzyć współczesny położnik. W przeszłości
decyzja co do sposobu porodu była podejmowana w sposób autorytarny przez lekarza położnika, a w ciągu ostatniego dziesięciolecia coraz więcej kobiet uczestniczy aktywnie w jej podejmowaniu . Dotyczy to również żądań co
do wykonywania cięcia cesarskiego bez wskazań medycznych. Fakt ten wzbudza zaniepokojenie lekarzy.
Z uwagi na presję ze strony rodziców i ich oczekiwania, że dziecko urodzi się w doskonałej kondycji fizycznej,
różowe i krzyczące oraz wobec obawy lekarzy o ewentualne oskarżenia ze strony pacjentów w przypadku pojawienia się niespodziewanych powikłań w czasie porodu,
położnicy często proponują postępowanie zgodne z żądaniami i oczekiwaniami pacjentów. Żądanie ciężarnej wykonania cięcia cesarskiego bez wskazań medycznych prowadzi często do konfliktu pomiędzy prawem pacjenta do
Faculty of Heath Sciences, Ben Gurion University of Negev
żądania określonego postępowania wobec jego osoby i prawem lekarza do odmowy wykonania zabiegu bez wskazań
medycznych, który może przynieść więcej złego niż
dobrego. Poinformowane, a właściwie błędnie poinformowane przez środki przekazu pacjentki, wierzą, że zabieg
cięcia cesarskiego jest bezpieczny zarówno dla matki, jak
i dziecka, bezbolesny, łatwy do zaplanowania, a dodatkowo spowoduje to, że nie dojdzie do uszkodzenia przepony
miednicy oraz do zmniejszenia satysfakcji seksualnej, która mogłaby był mniejsza, jeżeli poród odbyłby się siłami
natury.
Z uwagi na złożoność problemu co do decyzji o sposób porodu, jego aspektu socjoekonomicznego oraz niepewność co do sposobu jego rozwiązania, jest mało prawdopodobne, aby zostały przeprowadzone randomizowane
badania kliniczne, które dałyby jasną odpowiedź zarówno
dla kobiet, jak i prowadzących ich lekarzy co do optymalnego sposoby rozwiązania ciąży.
W 2007 roku komitet wykonawczy FIGO poddał pod
głosowanie, a następnie wydał następujące oświadczenie:
„FIGO uważa podejmowanie interwencji chirurgicznych
bez racjonalnych wskazań medycznych za niezgodne z zasadami profesjonalnej praktyki medycznej. Cięcie cesarskie powinno być wykonane jedynie wówczas, gdy wskazania do niego są podyktowane troską o zdrowie matki
i nowonarodzonego dziecka. FIGO szanuje kobiety jako
podmiot aktywnie uczestniczący w podejmowaniu decyzji,
które mają wpływ na ich zdrowie. Podpisanie świadomej
zgody co do zastosowania lub niezastosowania takich procedur, jak cięcie cesarskie, wymaga przedstawienia w sposób pełny i w pełni zrozumiały aktualnych informacji
dotyczących ryzyka i korzyści jakie wynikają z proponowanych im procedur.”
Komisja bioetyczna izraelskiego stowarzyszenia lekarzy wydała oświadczenie, w którym stwierdza, że lekarzowi nie wolno wykonać żadnej procedury medycznej lub
zabiegu operacyjnego, które są niezgodne z jego przekonaniami , toteż zezwala lekarzom ginekologom położnikom
w Izraelu na odmowę operowania pacjenta w przypadku
braku wskazań medycznych do zabiegu.
W ostatnich latach opublikowano wiele wyników badań dotyczących kwestii cięcia cesarskiego na życzenie
Cięcie cesarskie na życzenie – wykonywać czy nie?
pacjenta. Wnioski z nich można podsumować stwierdzeniem, że mimo wzrostu poziomu akceptacji dla zabiegu
cięcia cesarskiego jako alternatywy dla porodu siłami natury, nie jest ono drobnym zabiegiem chirurgicznym i niesie ze sobą ryzyko zarówno dla matki, jak i dziecka, dotyczące okresu okołoperacyjnego, jak też skutków odległych
[1].
Liford wraz z współpracownikami dokonał analizy
263 075 porodów, podczas których doszło do 108 zgonów
matek i po wykluczeniu pacjentek, u których wcześniej istniały zdiagnozowane inne jednostki chorobowe, stwierdził
że względne ryzyko zgonu spowodowane w wyniku cięcia
cesarskiego było wyższe 5-krotnie w przypadku cięć wykonywanych podczas porodu i 1,4 razy wyższe w przypadku
elektywnie wykonywanych cięć cesarskich w porównaniu
z porodem siłami natury. Dane te odniósł do cięcia wykonywanego po raz pierwszy. Ryzyko to wzrasta w przypadkach, gdy mamy do czynienie z kolejnymi cięciami cesarskimi.
Pobyt w szpitalu po porodzie przez cięcie cesarskie
jest dwa razy dłuższy w porównaniu z pobytem po porodzie siłami natury, a częstość infekcji jest 2,4 razy wyższa.
Kennare [3] przeanalizował prace naukowe opublikowane
w 2007 roku, oceniające skutki odległe cięcia cesarskiego
i stwierdził, że niektóre powikłania zagrażające życiu pojawiają się częściej w przypadku ciąż, w których poprzednie
porody zakończyły się na drodze cięcia cesarskiego.
Noworodki urodzone przez cięcie cesarskie są narażone na częstsze powikłania ze strony układu oddechowego, (tachypnoe, RDS), przypadkowe urazy (nacięcie skóry) czy złamania kości. Pomimo dramatycznego wzrostu
liczby porodów operacyjnych częstość mózgowego porażenia dziecięcego wynikającego z encefalopatii wywołanej
niedotlenieniem nie spadła tak, jak to sobie wyobrażano.
Gray i wsp [4] twierdzili, że umieralność okołoporodowa
była wyższa u dzieci urodzonych przez cięcie cesarskie
niż w przypadku dzieci urodzonych siłami natury.
Dodatkowo warto zadać pytanie dotyczące wpływu
cięcia cesarskiego na losy płodu w następnej ciąży. Kennare [3] zaobserwował, że ryzyko niewyjaśnionej wewnątrzmacicznej śmieci płodu u tych pacjentek jest 2,3 razy
większe niż w ciąży po uprzednim porodzie siłami natury.
Cięcie cesarskie niesie ze sobą ryzyko powikłań związanych ze znieczuleniem, częstszą potrzebę przetoczenia
krwi, jak również istnieje większe prawdopodobieństwo
przypadkowych uszkodzeń związanych z samym wykonywaniem zabiegu. Nie jest jasne, czy wykonanie cięcia cesarskiego zachowuje integralność podstawy miednicy –
badanie przeprowadzone przez okres 5 lat na 1441 pacjentkach nie stwierdziło różnicy w częstości wypadania narządu rodnego pomiędzy pacjentkami, u których wykonywano elektywne cięcie cesarskie czy cięcie cesarskie ze
wskazań pilnych a pacjentkami rodzącymi siłami natury.
Udowadniany negatywny wpływ porodu siłami natury
na satysfakcję seksualną również nie został udowodniony
33
– badania opublikowane dotychczas nie wykazały żadnych różnic pomiędzy pacjentki rodzącymi przez cięcie
cesarskie a grupą pacjentek będących po 6 miesiącach po
porodzie siłami natury [3].
Oczywistym jest ,że rozmawiając z pacjentką na temat
sposobu porodu, lekarz ma obowiązek przedstawić jej
wszystkie dostępne dane, aby mogła ona rozważyć korzyści oraz niebezpieczeństwa związane z przeprowadzanym
bez wskazań medycznych zabiegiem cięcia cesarskiego.
Habiba i współpracownicy [5] przedstawili odpowiedzi,
jakich udzielali pacjentom w 8 krajach Europy lekarze położnicy w przypadku żądania przez kobiety cięcia cesarskiego na życzenie. Okazało się, że w Anglii w 79%, a w
Niemczech w 75%, lekarze nie mieli zastrzeżeń co do wykonania zabiegu , podczas gdy lekarze w innych krajach
byli bardziej niechętni tego typu zabiegom i odsetek ten
wynosił odpowiednio 22% w Holandii, 18% we Francji
i 15% w Hiszpanii. Większość z respondentów w około 50%
przypadków uzasadniało wolę wykonania zabiegu cięcia
cesarskiego bez wskazań medycznych ze strachu przed
procesami sądowymi w przypadku gdyby wystąpiły jakieś
powikłania w przypadku porodu siłami natury.
W Izraelu całkowity odsetek cięć cesarskich waha się
pomiędzy 9 a 26%, w zależności od szpitala i populacji pacjentów i wynosi przeciętnie 19,4% całkowitej liczby porodów, a odsetek cięć cesarskich wykonywanych na życzenie wynosi około 4% i wykazuje stałą tendencję wzrostową. Pod koniec 2006 roku w Izraelu zebrano i uszeregowano wg częstości najczęstsze wskazania do zabiegu cięcia
cesarskiego :
Częstość wskazań do cięcia cesarskiego
Niepowodzenie podczas porodu
Niereaktywny zapis KTG
Brak postępu porodu
Ciąża mnoga
Podejrzenie makrosomii
Poprzednio wykonane cięcie cesarskie
Położenie pośladkowe
Cięcie cesarskie na życzenie pacjenta
%
3
16,2
9
6.4
9
27
16,4
4
Spośród 257 lekarzy położników w Izraelu, powyżej 37.
roku życia, z których 73% pracowało w szpitalach, a 25%
miało stopień akademicki, prawie 50% z nich wyraziło chęć
wykonania zabiegu cięcia cesarskiego na życzenie pacjenta z uwagi na fakt, iż zgadzają się z prawem kobiety do
współdecydowania co do sposobu porodu, mimo iż uważają, że poród siłami natury byłby lepszym rozwiązaniem.
Interesujący ale niewywołujący zdziwienia jest fakt, że
jedynie 9% z pytanych odpowiedziało, że woleliby rozwiązanie przez cięcie cesarskie dla siebie samych lub swoich
partnerów [6].
34
M. Katz, T. Fuchs
Pacjenci rozmawiający z lekarzem na temat wykonania zabiegu cięcia cesarskiego bez wskazań medycznych powinni zostać poinformowani o korzyściach oraz o
ryzyku, jakie niesie ono ze sobą dla pacjentki i jej dziecka,
zarówno w krótko, jak i długoteminowej perspektywie.
Choć podczas porodu, tak jak w życiu niczego nie
można zagwarantować, istnieje ogólna zgoda, że poród
siłami natury jest najlepszym sposobem na zakończenie
prawidłowej ciąży, niestety rozpoznanie „prawidłowego
porodu” dokonywane jest retrospektywnie, a według prawa Murphiego wszystko co ma się wydarzyć, zdarza się
w najmniej odpowiednim momencie.
Piśmiennictwo
[1] Villar J., Carroli G., Zavalenta N. et al. (2007) Maternal and
neonatal individual risks and benefits associated with cesarean delivery. BMJ 335: 1025.
[2] Lilford R.J., van Coeverden de Groot H.A., Moore P.J. et al.
(1990) The relative risks of cesarean section and vaginal
delivery: a detailed analysis to exclude the effects of medi-
[3]
[4]
[5]
[6]
cal disorders and other acute pre-existing physiological
disturbances. Br. J. Obstet. Gynecol. 97: 883-892.
Kennare R., Tucker G., Heard A. et al. (2007) Risk of adverse
outcome in the next birth after first cesarean section. Obstet.
Gynecology 109: 270-276.
Gray R., Quigley M.A., Hockley C. et al. (2007) Cesarean delivery and risk of stillbirth in subsequent pregnancy: a retrospective cohort study in an English population . Br. J. Obstet.
Gynecol. 114:264- 270.
Habiba M., Kaminski M., Da Fre M. et al. (2006) Cesarean
section on patients request . Br. J. Obstet. Gynecol. 113:647656.
Gonen R., Tamir A., Degani S. (2002) Obstetricians’ opinions
regarding patients choice in cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 99: 577- 580.
J Professor Miriam Katz
Faculty of Heath Sciences
Ben Gurion University of Negev
Beer-Sheva, Israel
Cesarean section on maternal request – to do or not to do?
Current situation regarding cesarean section on maternal request has been described. Medical aspects and risk factors have been
discussed.
cesarean section on maternal request
Key words: