Dagna Dzidowska www.mediacje-dzidowska.pl mediator sądowy
Transkrypt
Dagna Dzidowska www.mediacje-dzidowska.pl mediator sądowy
Wrocław, dnia................................r. Wniosek o przeprowadzenie mediacji (dla osób fizycznych) fizycznych) Wnoszę o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego przez mediator Dagnę Dzidowską, Dzidowską między: ................................................................................................................................................................... zamieszkałą/ym w ..............................................ul. .................................................................................. a ................................................................................................................................................................... zamieszkałą/ym w .............................................. ul. ................................................................... ............. w sprawie o (proszę o zwięzłe opisanie, czego dotyczy spór) ......................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Wartość przedmiotu sporu wynosi (należy określić tylko w przypadku sporu o prawa majątkowe): ..................... PLN (słownie: ....................................................................................................................) Wyrażam zgodę na to, by mediator powiadomił drugą stronę o złożonym przeze mnie wniosku i uzyskał jej zgodę na rozpoczęcie procedury mediacyjnej. Oświadczam, że zapoznałem się Regulaminem Prowadzenia Mediacji i wyrażam zgodę na pokrycie kosztów mediacji, w tym opłaty rejestracyjnej, zgodnie z jego treścią. ………………....................... /podpis strony wnioskującej / Dane kontaktowe strony wnioskującej: Dane kontaktowe drugiej strony: imię i nazwisko ............................................. adres korespondencyjny: ............................. ................................ .................................. telefon: ......................................................... e-mail: ........................................................... imię i nazwisko : ............................................ adres korespondencyjny: .................... ................................................... telefon: ........................................................... e-mail: ............................................................. Załączniki: 1. Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych konsumenta 2. Dokumenty uzasadniające wniosek o przeprowadzenie mediacji ( np. umowa o mediację lub inny dokument, w którym strony zobowiązały się poddać konkretny spór pod mediację, itp.) ........................................................................................................................................ Dagna Dzidowska mediator sądowy, prawnik Tel. 503 099 412 www.mediacje-dzidowska.pl e-mail: [email protected] ul. Krasińskiego 15a/7, 50-449 Wrocław