Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia mienia od zalania

Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia
mienia od zalania
WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ROZPATRZENIA SZKODY
Wszelkie kopie należy poświadczyć za zgodność z oryginałem
1. Kopia umowy ubezpieczenia /certyfikatu
2. Kopia dowodu tożsamości /prawa jazdy
3. Kopia: umowy najmu /akt własności lokalu /przydział lokalu /wypis z księgi wieczystej
4. Druk Zgłoszenia Szkody z poświadczeniem zdarzenia przez Administrację /zarządcę Budynku
5. Protokół komisyjny z udziałem właścicielem /administratora budynku /zarządcy /wspólnoty spisany na okoliczność zalania
6. D
okumenty /dowody posiadania utraconego /uszkodzonego mienia - tj. dowody posiadania /zakupu mienia np: oryginały rachunków, faktur, paragonów,
fotografie z wykonane przed szkoda itp.
7. O
ryginał oświadczenia sprawcy szkody o wzięciu odpowiedzialności za powstałe zdarzenie, dane sprawcy, nr polisy OC, nazwa Zakładu Ubezpieczeń, kopia
polisy sprawcy *(jeżeli sprawcą szkody były osoby trzecie)
8. Dokumentacja fotograficzna poniesionej straty z miejsca powstałej szkody
9. Oryginał urzędowego potwierdzenia interwencji służb pogotowia wodociągowo - kanalizacyjnego
10. Protokół kontroli rocznej stanu technicznego budynku /obiektu budowlanego *(jeżeli dotyczy)
Jestem świadom, że w przypadku nie dostarczenia w/wymienionych dokumentów w określonym terminie, SIGNAL IDUNA Polska T.U. S.A. nie spełni świadczenia w terminach określonych
w OWU oraz K.C. Jednocześnie SIGNAL IDUNA Polska T.U. S.A. zastrzega sobie prawo, w zależności od charakteru sprawy, do uzyskania dodatkowych dokumentów i wyjaśnień.
(PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM)
Numer polisy
Okres ochrony ubezpieczeniowej
od
do
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i nazwisko
Nazwa firmy
PESEL
NIP:
Adres zamieszkania
/Siedziby
Kontakt telefoniczny
nr domu
ulica
REGON:
nr lokalu
miejscowość
Mail:
2. DANE POSZKODOWANEGO
Imię i nazwisko
Nazwa firmy
PESEL
NIP:
REGON:
Adres zamieszkania
Adres
korespondencyjny
Kontakt telefoniczny
ulica
nr domu
nr lokalu
miejscowość
ulica
nr domu
nr lokalu
miejscowość
Mail:
3. DANE DOTYCZĄCE SZKODY
Data wystąpienia szkody (dzień, miesiąc, rok)
D D
M M
R
R
R R
Miejsce szkody:
ulica
nr domu
nr lokalu
kod
miejscowość
SIT 0087/??.12
Przedmiot Ubezpieczenia: (rok budowy, powierzchnia):
1
Kto jest właścicielem uszkodzonego mienia? (własne, leasing, inne)
1. Budynków
2. Maszyn i urządzeń *(jeżeli dotyczy)
3. Środków obrotowych *(jeżeli dotyczy)
4. Inne
Przyczyna Szkody:
Opis zdarzenia:
(PROSZĘ WYPEŁNIĆ PONIŻSZĄ TABELĘ)
Rodzaj
pomieszczenia
np. kuchnia, duży
pokój, wc,łazienka,
przedpokój
Wysokość
pomieszczenia
Powierzchnia
okien
lub
powierzchnia
drzwi
Sufit
Ściana
.......................m
.......................m
.......................m
Sufit
Ściana
.......................m
.......................m
.......................m
Sufit
Ściana
.......................m
.......................m
.......................m
Sufit
Ściana
.......................m
.......................m
Powierzchnia
trwałego zacieku
(łączna)
Położenie
zacieku**
.......................m
Długość
x szerokość
pomieszczenia (m)
Rodzaj
wykończenia;
Tapeta, farba –
podaj kolor farby
i rodzaj tapety na;
Sufit
Ściana
Podłoga
Rok odnowienia
W
sytuacji, kiedy wystąpiły uszkodzenia, których nie można wpisać w powyżej umieszczoną tabelę, należy załączyć osobny arkusz z opisem uszkodzonego elementu (mieszkania, budynku,
przedmioty itp.) z wskazaniem wieku, rozmiaru uszkodzenia oraz szacunkowej wartości mienia.
Szczegółowy opis uszkodzeń:
Szacunkowa wartość Szkody:
zł
Kogo Ubezpieczony powiadomił o zaistniałym zderzeniu? Administracje budynku, Komisariat policji, Inne (prosimy podać nazwę oraz dokładny adres)
Nazwa
Data powiadomienia:
Adres
Nazwa
Adres
**niepotrzebne skreślić
2
Data powiadomienia:
Czy Poszkodowany posiada ubezpieczenie przedmiotu szkody w innym Towarzystwie i czy zgłosił tam szkodę?
Nie
Tak, w TU
Działania podjęte przez Ubezpieczonego w celu zmniejszenia szkody:
Uwaga: Zgodnie z zapisami OWU, Ubezpieczający nie może zmieniać stanu miejsca i przedmiotu szkody, chyba że zmiana jest niezbędna w celu zmniejszenia szkody lub zabezpieczenia mienia,
gdyż Towarzystwo Ubezpieczeń zastrzegło sobie możliwość przeprowadzenia oględzin miejsca i przedmiotu szkód.
Oświadczam, że
jestem /
nie jestem płatnikiem VAT
Dyspozycja sposobu wypłaty świadczenia w przypadku ustalenia odpowiedzialności SIGNAL IDUNA Polska T.U. S.A.
Przekaz pocztowy na adres
Przelew na rachunek,
nazwa banku,
numer konta
Załączniki do zgłoszenia szkody (złożone przez Ubezpieczającego/Poszkodowanego przy zgłaszaniu szkody)
4. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO / POSZKODOWANEGO
Oświadczam, że podane dane w niniejszym zgłoszeniu szkody są prawdziwe.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej grożącej za udzielenie nieprawdziwych informacji lub zatajenie okoliczności mających istotny wpływ na proces likwidacji szkody.
Jestem świadomy, że w razie ustalenia zatajenia okoliczności istotnych dla sprawy, SIGNAL IDUNA Polska może zmniejszyć odszkodowanie lub odmówić jego wypłaty.
Jednocześnie upoważniam SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S. A. oraz wszystkie podmioty, działające na rzecz spółki w celu wykonywania zobowiązań wynikających z umów zawartych
ze spółką, do wglądu we wszelką dokumentację związaną z niniejszym zdarzeniem, będącą w szczególności w posiadaniu organów Administracji Państwowej i wymiaru sprawiedliwości, placówek
medycznych oraz dokonywania z nich niezbędnych odpisów.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu likwidacji szkodyzgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 o Ochronie Danych Osobowych,
Dz. Ust. Nr 133 poz. 883.
Zgodnie z art. 6 kodeksu cywilnego „Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z tego faktu wywodzi skutki prawne”.
Czytelny podpis Ubezpieczającego (pieczątka)
Miejscowość i Data
Czytelny podpis Przedstawiciela SIGNAL IDUNA (pieczątka)
5. WYPEŁNIA ADMINISTARATOR
Potwierdzenie wystąpienia szkody i jej przyczyny
Pieczęć administracji budynku
W dniu
D D
M M
R
R
R R
dokonano wizji lokalnej mieszkania /piwnicy /garażu znajdującego się w
ul
Stwierdzono (np. zalanie, inne uszkodzenia- ruchomości domowych, stałych elementów)- wpisać jakie:
Przyczyna szkody:
Odpowiedzialność za szkodę ponosi:
zamieszkała/y
Nr polisy OC sprawcy i zakład ubezpieczeń:
3