Potwierdzenie okoliczności zaistnienia szkody majątkowej z OC w

UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
W ŻYCIU PRYWATNYM
Potwierdzenie okoliczności zaistnienia szkody majątkowej
WAŻNE:
Prosimy o staranne wypełnienie niniejszego druku (czytelnie), nie omijając żadnego z pól.
W przypadku pytań wyboru prosimy używać znaku “X” dla właściwej odpowiedzi.
Nr szkody (wypełnia BTA):
* niepotrzebne skreślić
Dane dotyczące Polisy
Nr Polisy:
Data ważności Polisy: od _ _ /_ _ / _ _ _ _ do _ _ / _ _ / _ _ _ _
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany(a):
Imię i nazwisko/Nazwa*:
PESEL:
Ulica, nr domu/lokalu:
Kod pocztowy:
Telefon
E-mail:
Miejscowość:
Oświadczam, że dnia:
Data i godzina wystąpienia zdarzenia:
_D_ / _M_ / _ ROK
___
_GOD
_ :ZINA
__
w (miejsce powstania szkody)
Kraj:
Województwo:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica, nr domu (lokalu):
Spowodowałem(am) / nie spowodowałem(am)* szkody, w której został(a) poszkodowany(a):
Imię i nazwisko/Nazwa:
PESEL:
Ulica, nr domu/lokalu:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Miejscowość:
Przyczyny powstania szkody
Opis miejsca szkody i mienia, które uległo uszkodzeniu/zniszczeniu u osoby składającej oświadczenie i u osoby
poszkodowanej
Podpis osoby składającej oświadczenie
Imię i nazwisko:
Czytelny podpis:
___
Data: _D_ / _M_ / _ ROK
BTA_2014-1_PL
1/2
Powiadomienie o szkodzie
O szkodzie powiadomiono:
Administratora budynku
NIE
TAK
Jeżeli tak, prosimy podać:
NIE
TAK
Jeżeli tak, prosimy podać:
Nazwa:
Adres:
Inną instytucję
Nazwa:
Adres:
Świadkowie szkody
Świadek szkody
Imię i nazwisko:
Ulica, nr domu/lokalu:
Kod pocztowy:
Telefon:
Miejscowość:
Świadek szkody
Imię i nazwisko:
Ulica, nr domu/lokalu:
Kod pocztowy:
Telefon:
Miejscowość:
Podpis osoby składającej oświadczenie
Imię i nazwisko:
Czytelny podpis:
Data:
_ D_ / _ M_ / _ _ROK
__
Przedstawiciel ,,BTA Insurance Company” SE w Polsce
RESO Europa Service Sp. z o.o.
ul. Innowacyjna 1, 16-400 Suwałki
tel.: (+48) 87 565 4444
kom. (+48) 57 595 4444
reso.com.pl
e-mail: [email protected]
2/2
BTA_2014-1_PL