Wniosek o Debet w Rachunku Niebieskie Konto

______________________________________
Załącznik nr 25 do Uchwały Zarządu PBS Nr 248/2013 z 31.07.2013 r.
(numer rachunku)
Załącznik Nr 13a do Instrukcji prowadzenia ROR
WNIOSEK
O PRZYZNANIE DEBETU W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO - ROZLICZENIOWYM
NIEBIESKIE KONTO
POSIADACZ RACHUNKU
Imię i nazwisko:
Adres:
Kod pocztowy:
Dowód osobisty:
- wydany przez:
- data wydania:
Pesel:
Telefon:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
_______________________________________
ul. _____________________________________
_______________________________________
seria _____ nr ___________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
WSPÓŁPOSIADACZ RACHUNKU*
___________________________________
ul. _________________________________
___________________________________
seria _____ nr _______________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Wnioskuję(my) o przyznanie limitu debetu w rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowym NIEBIESKIE KONTO na zasadach
określonych w „Regulaminie dla posiadaczy rachunków oszczędnościowo-rozliczeniowych NIEBIESKIE KONTO oraz
„Regulaminie rachunków oszczędnościowo – rozliczeniowych (kont osobistych)” w kwocie ________________ zł na czas trwania
umowy rachunku.
Zobowiązuję(my) się do spłaty debetu i odsetek z bieżących wpływów na rachunek do 35 dni od dnia wykorzystania debetu.
Niniejszym wyrażam/y zgodę na włączenie moich/naszych danych osobowych, do zbioru danych przetwarzanych przez
Podkarpacki Bank Spółdzielczy z siedzibą w Sanoku, ul. Mickiewicza 7, 38-500 Sanok („Podkarpacki Bank Spółdzielczy”)
w związku z ubieganiem się o debet a następnie w związku z ewentualną realizacją umowy o debet, na warunkach określonych
w ustawie z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Dane są
zbierane dla celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, przekazywane są dobrowolnie, przysługuje nam prawo
wglądu do danych oraz do żądania ich poprawienia w przypadku niezgodności ze stanem faktycznym. Dane osobowe mogą być
przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa lub podmiotom przeze mnie/nas
upoważnionym.
Wyrażam/y także zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez: Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą
w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa („Biuro Informacji Kredytowej
S.A.”), Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, ul. L. Kruczkowskiego 8, 00-380 Warszawa, („Związek Banków
Polskich”), Krajowy Rejestr Długów Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, 51-214
Wrocław („Krajowy Rejestr Długów”), InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Z.
Modzelewskiego 77, 02-679 Warszawa („InfoMonitor”), Bank Polskiej Spółdzielczości S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Płocka
9/11 B, 01-231 Warszawa, przekazanych przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy a dotyczących mnie/nas informacji oraz zapytań
banków, stanowiących tajemnicę bankową, w tym będących danymi osobowymi, powstałymi lub przekazanymi w związku ze
złożeniem przeze mnie/nas wniosku skutkującego podjęciem przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy czynności bankowych, a to na
warunkach i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 roku o ochronie danych osobowych oraz innych ustaw.
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie informacji
gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. Nr 81, poz. 530), upoważniam/y Podkarpacki Bank Spółdzielczy do wystąpienia i uzyskania
z Krajowego Rejestru Długów a także z InfoMonitora, danych gospodarczych w rozumieniu art. 2 cytowanej wyżej ustawy,
o moich/naszych zobowiązaniach, uzyskanych przez Krajowy Rejestr Długów oraz InfoMonitor. Upoważniam/y także do
wystąpienia i uzyskania przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy informacji stanowiących tajemnicę bankową, obejmujących
moje/nasze dane osobowe oraz informacje o moich/naszych zobowiązaniach wynikających z czynności bankowych, w tym dane
o wynikającym z nich zadłużeniu, uzyskanych przez Krajowy Rejestr Długów oraz InfoMonitor od innych banków lub od Biura
Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich.
Jednocześnie upoważniam/y Biuro Informacji Kredytowej S.A. i Związek Banków Polskich do udostępnienia Krajowemu Rejestrowi
Długów oraz InfoMonitorowi, z zasobów informacyjnych tych instytucji danych gospodarczych, stanowiących tajemnicę bankową,
dotyczących mojego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczających 200 zł
(dwieście złotych) – w przypadku konsumentów, a 500 zł (pięćset złotych) – w przypadków osób nie będących konsumentami w
rozumieniu ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie informacji gospodarczych (Dz.
U. z 2010 r. Nr 81, poz. 530), lub o braku danych o takim zadłużeniu.
________________________________________
________________________________________
(data i podpis Współposiadacza rachunku)
(data i podpis Współposiadacza rachunku)
* niepotrzebne skreślić
___________________________________________________________________________________________________________
WYPEŁNIA BANK
Posiadacz rachunku uzyskuje wpływy na rachunek w wysokości __________________ zł. Od dnia _____________________
uruchomiony zostaje debet w rachunku w kwocie __________________ zł.
_____________________________________
(podpis pracownika)
Dnia ________________________
____________________________________
(podpisy osób podejmujących decyzję)