Wniosek o przyjęcie dziecka do Żłobka Miejskiego w Zabrzu ul

Data wpływu:……………………….
………………………………………
(pieczęć Żłobka)
Wniosek o przyjęcie dziecka do Żłobka Miejskiego w Zabrzu
ul. Buchenwaldczyków 32
Imię i nazwisko dziecka……………………………………………………………………………………………….
Data urodzenia ………… – …………–………… Nr PESEL………………………………………………………
dzień
miesiąc
rok
1.
2.
3.
4.
Termin przyjęcia dziecka do Żłobka:……………………………………………………………………………
Planowany czas pobytu dziecka w Żłobku: od godz……………..……do godz……………………
Adres zamieszkania dziecka:……………………………………………………………………………………….
Istotne uwagi o dziecku (np. wady rozwojowe, alergie, dziecko wymagające szczególnej
opieki):……………………………..…………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Dane dotyczące rodziców/opiekunów prawnych
Dane
Matka/opiekun prawny
Imię i nazwisko
PESEL
Nr i seria dowodu
osobistego
Dowód wydany przez
Adres zamieszkania
Nr telefonu
Adres e-mail
Godziny pracy
Wykonywany zawód
Liczba członków rodziny, w
tym dzieci
Uwagi(np. rodzeństwo
dziecka uczęszcza do Żłobka,
dziecko matki lub ojca,
wobec którego orzeczono
stopień
niepełnosprawności,
dziecko samotnej matki lub
ojca itp.)
Ojciec/opiekun prawny
Informacja o zatrudnieniu
/Nazwa zakładu pracy, data /
/Nazwa zakładu pracy, data /
Oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Zgodnie z art.23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002r., Nr 101, poz.926 z późn.zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
oraz dziecka dla potrzeb Żłobka Miejskiego w Zabrzu.
Przyjmuję do wiadomości konieczność aktualizacji danych dla bezpieczeństwa dziecka
tj. np. zmiana nr telefonu, zmiana/utrata miejsca pracy czy zmiana miejsca zamieszkania.
Dane podaję dobrowolnie.
Zabrze, dn. ……………………
.……..…………………………..
Podpis matki/opiekuna prawnego
Zabrze, dn. ……………………
.……..…………………………
Podpis ojca/opiekuna prawnego
*Wypełnia Żłobek
1. Przyjęcie dziecka do Żłobka Miejskiego w Zabrzu
a. przyjęto do Żłobka: Grupa…………………………………………od dnia:…………………………………………….
…………………………….
(podpis Dyrektora Żłobka)
b. wpisano dziecko na listę rezerwową Żłobka
c. nie przyjęto z powodu…………………………………………………………………………………………….............
2. Wypis /rezygnacja ze Żłobka:……………………………………
(data)