Kartę Zgłoszenia Dziecka do Żłobka
Transkrypt
Kartę Zgłoszenia Dziecka do Żłobka
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 13/2017 Dyrektora Żłobka Miejskiego „Leśna Polana” w Stargardzie KARTA ZGŁOSZENIA Dziecka do Żłobka Miejskiego „Leśna Polana” w Stargardzie NA ROK ŻŁOBKOWY 2017/2018 Dziecko będzie uczęszczało do żłobka (wpisać datę) - - 1. Dane osobowe dziecka: PESEL Imię Drugie imię Data urodzenia Nazwisko Miejsce urodzenia Obywatelstwo 2. Dane dotyczące sytuacji rodzinnej dziecka: Dane matki/opiekunki prawnej dziecka Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Dane ojca/opiekuna prawnego dziecka Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Adres e-mail do kontaktu Nazwa i adres zakładu pracy Telefon służbowy Godziny pracy: OD - Nazwa i adres zakładu pracy Telefon służbowy DO - Godziny pracy: OD - DO - Strona 1 z 4 Adres zamieszkania matki/opiekuna prawnego Ulica Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego Ulica Nr domu Kod - Nr lokalu Miejscowość - 3. Preferowany budynek, do którego w miarę możliwości chcielibyście Państwo, aby uczęszczało dziecko: Proszę zaznaczyć poprzez wstawienie znaku „X” OS. ZACHÓD A 4 UL. KRASIŃSIEGO 5 4. Liczba członków rodziny: …..........……….…… 5. Informacje o stanie zdrowia dziecka Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistyczną poradni, przychodni zdrowia? (jakiej? – powód) …………………………………………………………………….……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….………… Czy dziecko jest uczulone na pokarmy, leki, inne alergie, jakie? ……………………………………………………………………………………………………………………………….…… ……………………………………………………………………………………………………………………………….…… Inne ważne informacje o stanie zdrowia dziecka, wady rozwojowe, przebyte urazy, przewlekła choroba, pobyt w szpitalu, inne (jakie?) ……………………………………………………………………………………………………………………………….…… ……………………………………………………………………………………………………………………………….…… 6. KRYTERIA PRZYJĘCIA DO ŻŁOBKA (wpisać X we właściwą kratkę) Lp. Kryteria przyjęcia 1 Rodzice/opiekunowie prawni: studiują lub uczą się w systemie dziennym, pracują zawodowo lub prowadzą własną działalność gospodarczą, posiadają orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, odbywają karę pozbawienia wolności. Dziecko uczęszczało do Żłobka w roku żłobkowym 2016/2017. 25 Dziecko posiada rodzeństwo w Żłobku – jeżeli zaznaczono TAK, proszę podać imię, nazwisko i datę urodzenia. …............................................................................................ Dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej. 11 Rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko – w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych. Dziecko objęte jest pieczą zastępczą. 2 2 3 4 5 6 7 8 TAK Pkt. NIE 11 2 1 Dziecko posiada rodzeństwo z orzeczonym znacznym stopniem 1 niepełnosprawności. Dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie (wypełnia pracownik Żłobka) do 80% minimalnego wynagrodzenia za pracę. 3 od 81% do 120% minimalnego wynagrodzenia za pracę. 2 od 121% minimalnego wynagrodzenia za pracę. 1 RAZEM 59 Strona 2 z 4 7. Kwalifikacja lekarza (pozytywna, negatywna). ……………………………………………………………………………………………………………………………….…… ……………………………………………………………………………………………………………………………….…… ……………………………………………………………………………………………………………………………….…… ……………………………………………………………………………………………………………………………….…… Podpis i pieczątka lekarza 8. Do karty załączam: □ zaświadczenie o zarobkach (1-miesięczne brutto); □ oświadczenie o wielodzietności rodziny (Kserokopia Stargardzkiej Karty Dużej Rodziny dziecka); □ zaświadczenie o nauce w systemie dziennym; □ zaświadczenie/decyzja o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności; □ zaświadczenie o odbywaniu kary pozbawienia wolności; □ prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka; □ dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą, zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. 9. Oświadczenie: Oświadczam, że: 1) wszystkie dane zawarte w karcie zgłoszenia są prawdziwe, 2) niezwłocznie powiadomię Dyrektora Żłobka o zmianie danych zawartych w karcie zgłoszenia. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku oraz załączonych do niego dokumentach do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do żłobka oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem żłobka, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2015r., poz. 2135). - - Stargard, dnia (wypełnia rodzic/opiekun prawny) Czytelny podpis matki/opiekuna prawnego Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego - - Data przyjęcia karty zgłoszenia (wypełnia pracownik żłobka) Czytelny podpis pracownika żłobka przyjmującego kartę zgłoszenia Strona 3 z 4 10. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej przy Żłobku Miejskim „Leśna Polana” w Stargardzie. Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu ……………….....................……………201… r. Zakwalifikowała/Nie zakwalifikowała*) …………………………….............................. do Żłobka od dnia ……..............…….. 201 … r. (imię i nazwisko dziecka) z powodu: ………………………………………………………………………………………… Podpis Przewodniczącego i Członków Komisji Rekrutacyjnej: Nazwisko i imię: Funkcja: 1. ……………………………………………………… ………………………………………. 2. ……………………………………………………… ………………………………………. 3. ……………………………………………………… ………………………………………. 4. ……………………………………………………… ………………………………………. 5. ……………………………………………………… ………………………………………. 6. ……………………………………………………… ………………………………………. 7. ……………………………………………………… ………………………………………. Stargard, dnia ……………………………. 201… r. Decyzja Dyrektora Żłobka Miejskiego „Leśna Polana” w Stargardzie. Zatwierdzam / Nie zatwierdzam*) ……………………………………………………. (Podpis Dyrektora) Stargard, dnia ………………… 201… r. *) niewłaściwe skreślić Strona 4 z 4