WNIOSEK* O PRZYJĘCIE DZIECKA do klasy pierwszej Publicznego
Transkrypt
WNIOSEK* O PRZYJĘCIE DZIECKA do klasy pierwszej Publicznego
………………………… /data wpływu wniosku/ WNIOSEK* O PRZYJĘCIE DZIECKA do klasy pierwszej Publicznego Gimnazjum Nr 3 im. Króla Władysława Jagiełły na rok szkolny 2016/2017 Proszę o przyjęcie mojego dziecka …………………………………………………………... /imię i nazwisko dziecka/ do klasy pierwszej w Publicznym Gimnazjum w Chrzanowie na rok szkolny 2016/2017. Nr 3 im. Króla Władysława Jagiełły I. DANE OSOBOWE DZIECKA Nazwisko dziecka Imię dzień - miesiąc - rok Data urodzenia dziecka Miejsce urodzenia PESEL ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Miejscowość Kod pocztowy, poczta - Ulica, nr domu/mieszkania Gmina ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania dziecka): II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA: MATKI OJCA …………………………………………… ………………………………………………... /Imiona i nazwisko ojca/ /Imiona i nazwisko matki/ ……………………………………………... ………………………………………………... /nr telefonu/ /nr telefonu/ ……………………………………………... ………………………………………………... /Adres e-mail/ /Adres e-mail ADRES ZAMIESZKANIA Miejscowość Miejscowość Kod pocztowy, poczta Kod pocztowy, poczta Ulica, nr domu/mieszkania Ulica, nr domu/mieszkania Gmina Gmina III. Wniosek** o przyjęcie do klasy pierwszej został złożony do poniżej wskazanych gimnazjów: Szkołą pierwszego wyboru jest: /należy wpisać nazwę gimnazjum/ 1. Szkołami dalszego wyboru są: /wpisać w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych/ 2. 3. IV. Do wniosku załączam niżej wymienione dokument potwierdzające spełnienie jednego z kryteriów: /zaznaczyć x/ Lp. 1. 2. V. 1. 2. 3. 4. Rodzaj oświadczenia Zaznaczyć załączone X Oświadczenie o spełnianiu obowiązku szkolnego przez rodzeństwo kandydata w szkołach wchodzących w skład Zespołu Szkół Nr 3 w Chrzanowie - Szkole Podstawowej Nr 3 im. Królowej Jadwigi w Chrzanowie lub Publicznym Gimnazjum Nr 3 im. Króla Władysława Jagiełły w Chrzanowie Oświadczenie o zamieszkiwaniu kandydata na terenie Gminy Chrzanów Dodatkowe informacje Dziecko uczęszcza do Szkoły Podstawowej Nr …… w ……………………………. Dziecko uczy się języków obcych: (proszę wpisać jakich) …………………………………………………………………………………………. Jako drugi obowiązkowy język obcy wybrano: ….. j. francuski (kurs początkowy), ……. j. francuski (kurs zaawansowany), ….. j. niemiecki***1) Kandydat chciałby rozwijać swoje zainteresowania w kierunku: ……matematycznym, …. humanistycznym, ….teatralnym, ….. reporterskim, ….. przyrodniczym, ….. językowym, ……sportowym***2) Oświadczenie Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej (art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 533 ze zm.) za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że powyższe dane dotyczące mojej rodziny są prawdziwe. Chrzanów, dnia……………………….. ……….……………………………………… Podpisy rodziców (prawnych opiekunów) Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych, o których mowa we wniosku. Chrzanów, dnia……………………….. ……….……………………………………… Podpisy rodziców (prawnych opiekunów) Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we Wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Publicznego Gimnazjum Nr 3 im. Króla Władysława Jagiełły w Chrzanowie w celach związanych z przeprowadzeniem rekrutacji na rok szkolny 2016/2017 oraz w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w Gminie Chrzanów, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 Nr 101, poz.926 ze zm.). Chrzanów, dnia……………………….. ……….……………………………………… Podpisy rodziców (prawnych opiekunów) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------*dotyczy dziecka zamieszkałego poza obwodem Publicznego Gimnazjum Nr 3 im. Króla Władysława Jagiełły w Chrzanowie **wniosek może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych szkół, przy czym w każdym złożonym wniosku jako placówkę pierwszego wyboru należy wpisać tę samą placówkę/ **wybrane zaznaczyć X 1) grupy z danego języka obcego zostaną zorganizowane w zależności od liczby zgłoszonych kandydatów 2) zajęcia rozwijające wskazane zainteresowania zostaną zorganizowane w zależności od liczby zgłoszonych kandydatów