Wniosek_bon stazowy ryczalt dojazdy PUP Kozienice_wersja

POWIATOWY URZĄD PRACY W KOZIENICACH
ul. Zdziczów 1, 26-900 Kozienice
tel./fax (048) 614-66-91 (sekretariat), tel. (048) 614-66-99 (centrala)
e-mail: [email protected]; www.pupkozienice.pl
URZĄD PRACY
Kozienice, dnia ………………………..
Starosta Kozienicki
za pośrednictwem
Powiatowego Urzędu Pracy w Kozienicach
WNIOSEK
O PRZYZNANIE RYCZAŁTU
NA SFINANSOWANIE W RAMACH BONU STAśOWEGO
O NUMERZE EWIDENCYJNYM …………………………………………………..
KOSZTÓW PRZEJAZDU DO I Z MIEJSCA ODBYWANIA STAśU
na podstawie art. 66l ust. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późniejszymi zmianami)
Informacja o wnioskodawcy (osobie bezrobotnej)
1. Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………………………...
2. PESEL1 ………………………………………………………………………………………………
3. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………….
4. Numer konta bankowego, na które dokonana zostanie wypłata ryczałtu na pokrycie kosztów przejazdu do
i z miejsca odbywania staŜu, łącznie ze stypendium staŜowym.
Oświadczam, Ŝe w związku ze skierowaniem mnie na staŜ od dnia …………….......... w ramach bonu
staŜowego o w/w numerze ewidencyjnym do
………………....………………………………………;
(nazwa Organizatora staŜu)
miejsce odbywania staŜu: ………………………………………………………………………………..,
ponoszę koszty przejazdu do i z miejsca odbywania staŜu od dnia ………………………………………...
w wysokości ……………………………………. zł miesięcznie, tam i z powrotem, na trasie
z …………………………………………….. do ……………………………………………….., przez
……………………............................................
prywatnym/publicznym*
środkiem
transportu
(w przypadku publicznego podać, jakim?, np. BUS, PKS, PKP) …………………………………………….
Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za zatajenie prawdy lub zeznanie nieprawdy,
oświadczam, Ŝe dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego:
„Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
…………………………………….
*niepotrzebne skreślić
1
O ile został nadany
Data i czytelny podpis osoby bezrobotnej
W ramach bonu staŜowego Starosta Powiatu Kozienickiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu
Pracy w Kozienicach:
na podstawie art. 66l ust. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późniejszymi zmianami) sfinansuje:
- koszty przejazdu do i z miejsca odbywania staŜu – w formie ryczałtu, do wysokości 600 zł,
wypłacanego bezrobotnemu w miesięcznych transzach w wysokości do 100 zł, łącznie
ze stypendium (tj. w terminach wypłaty stypendium staŜowego);
Kwota ryczałtu za dojazd na staŜ podlega waloryzacji na zasadach określonych w art. 72 ust. 6 ustawy z dnia
20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz.
674 z późniejszymi zmianami).
W przypadku, gdy staŜ odbywa się w niepełnym miesiącu, lub gdy bezrobotny nie odbywa staŜu z powodu
niezdolności do pracy /przebywa na zwolnieniu lekarskim/ wysokość ryczałtu ustala się proporcjonalnie.
Przy czym ryczałt nie będzie obniŜany za ustawowo naleŜne bezrobotnemu dni wolne w okresie odbywania
staŜu, o których mowa w art. 53 ust. 7 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.