Wniosek o finansowanie kosztów dojazdu oraz zakwaterowania

Nr sprawy: DA.5305._____.2016
…………………dn. ………………
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………….
Adres do korespondencji ………………………………………………………………………
PESEL …………………………………………………………………………………………..
Nr telefonu ……………………………………………………………………………………...
Adres e-mail …………………………………………………………………………………….
Powiatowy Urząd Pracy
Łódź- Wschód
WNIOSEK O FINANSOWANIE KOSZTÓW DOJAZDU
ORAZ ZAKWATEROWANIA W RAMACH BONU SZKOLENIOWEGO
NR …………….
Na podstawie art. 66k ust. 4 ustawy z dnia 20 kwietnia o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r., poz.149 z późn. zm.) wnioskuję o przyznanie zwrotu
kosztów:
1.
dojazdu do i z miejsca odbywania szkolenia1
Oświadczam, iż:
Przywiduję wartość kosztów przejazdu do i z miejsca odbywania szkolenia na trasie
………………………………………………………………. transportem zbiorowym (podać środek
lokomocji)...........-………………………………
w
wysokości
…………………………zł
(słownie……………………………………….……………………….......................................)
1. zakwaterowania (jeśli zajęcia odbywają się poza miejscem zamieszkania)2
1
W ramach bonu szkoleniowego PUP sfinansuje osobie bezrobotnej odbywającej szkolenie koszty przejazdu na
szkolenie - w formie ryczałtu:
a) do 150 zł – w przypadku szkolenia trwającego do 150 godzin,
b) powyżej 150 zł do 200 zł – w przypadku szkolenia trwającego ponad 150 godzin
2
W ramach bonu szkoleniowego PUP sfinansuje osobie bezrobotnej odbywającej szkolenie, jeśli zajęcia
odbywają się poza miejscem zamieszkania - w formie ryczałtu, w wysokości:
a) do 550 zł – w przypadku szkolenia trwającego poniżej 75 godzin,
b) powyżej 550 zł do 1100 zł – w przypadku szkolenia trwającego ponad od 75 do 150 godzin
c) powyżej 1100 zł do 1500 zł – w przypadku szkolenia trwającego ponad 150 godzin.
Oświadczam, iż:
Przywiduję
wartość
kosztów
zakwaterowania
(podać
miejsce
zakwaterowania)
…………………………………………………………………………………………………………
w
wysokości
……………………………………………………..…………………………zł
(słownie……………………………………….………………………......................................).
…..……………………………….
data i czytelny podpis bezrobotnego
Postanawiam przyznać koszty:
1.
przejazdu do miejsca odbywania szkolenia i z powrotem - w formie ryczałtu
w
wysokości
………………………………………………….…………
zł
(słownie …………………………………………………………………………..).
2. zakwaterowania w wysokości ……………….… zł (słownie ………………………....
……………………………………………………....) miesięcznie.
…………………………………………….
data i podpis Dyrektora PUP Łódź-Wschód
* niepotrzebne skreślić
Potwierdzam otrzymanie informacji o wysokości zwrotu przez PUP Łódź-Wschód kosztów
przejazdu na szkolenia i zakwaterowania*
…..……………………………….
data i czytelny podpis bezrobotnego
* niepotrzebne skreślić
Łączne koszty finansowane bezrobotnemu w ramach bonu szkoleniowego, na które
składają się: koszty szkolenia wypłacane instytucji szkoleniowej, koszty niezbędnych
badań lekarskich lub psychologicznych, koszty przejazdu na szkolenie, koszty
zakwaterowania, nie mogą przekroczyć wysokości określonej w bonie szkoleniowym.