Zajęcie pasa drogowego wymagające rozkopu

Data wpływu kompletnego wniosku:
-
-
└──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘
podpis osoby przyjmującej wniosek
____________________________________
pieczęć wnioskodawcy
Adnotacje urzędowe
Nr └──┴──┴──┴──┘
Proszę załatwić
Proszę omówić
Uwagi:
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
DANE DOTYCZĄCE MIEJSCA ROBÓT:
Nazwa ulicy:
od Nr
do Nr
Opis lokalizacji:
(wypełnić w przypadku
braku określenia
punktów adresowych)
Cel zajęcia:
Pozwolenie na budowę:
DANE DOTYCZĄCE POWIERZCHNI:
Rodzaj nawierzchni
Długość
jezdnia:
bez naruszania nawierzchni *
chodnik:
zieleniec:
inne:
TAK /NIE*
nr data
nr data
Do 20% szerokości jezdni
Zgłoszone do harmonogramu robót w
pasie drogowym
Uzgodnienia z MZUiM
Szerokość
_______ , __ mb _______ , __ mb ________________, _______
powyżej 50% szerokości
jezdni
od 20% do 50% szerokości
jezdni
bez naruszania nawierzchni *
bez naruszania nawierzchni *
bez naruszania nawierzchni *
Powierzchnia
przewiert
_______ , __ mb
_______ , __ mb ________________, _______
_______ , __ mb
_______ , __ mb ________________, _______
_______ , __ mb
_______ , __ mb ________________, _______
PLANOWANY TERMIN ZAJĘCIA ŁĄCZNIE Z RENOWACJĄ NAWIERZCHNI
od dnia
do dnia
└──┴──┘- └──┴──┘ -└──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘- └──┴──┘ -└──┴──┴──┴──┘
dzień
miesiąc
rok
dzień
miesiąc
rok
1/4
DANE WNIOSKODAWCY:
osoba prawna
Pełna nazwa wnioskodawcy/ Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię
osoba fizyczna
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Nazwa skrócona/ imię ojca, imię matki ___________________________________________________________________
REGON/ PESEL └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
NIP └─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Nazwa banku
Nr konta
Kod, miejscowość
└──┴──┘-└──┴──┴──┘
Ulica, nr domu,
tel./tel. komórkowy
faks
e-mail:
KIEROWNIK BUDOWY (ROBÓT) / OSOBA ODPOWIEDZIALNA ZA PROWADZENIE ROBÓT
imię nazwisko
dokładny adres:
telefony
kontaktowe
służbowe
prywatne
INSPEKTOR NADZORU
Nazwa jednostki
imię nazwisko
dokładny adres:
telefony
kontaktowe
służbowe
prywatne
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA DO WYKONANIA ROBÓT RENOWACYJNYCH
Nazwa jednostki
adres:
telefony
kontaktowe
Data
imię nazwisko
i podpis
2/4
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA DO WYKONANIA OZNAKOWANIA MIEJSCA ROBÓT
Nazwa jednostki
adres:
telefony
kontaktowe
Data
imię nazwisko
i podpis
OŚWIADCZENIA
1
2
3
4
5
6
Niniejszym oświadczam, że znane są mi przepisy dotyczące robót na drogach publicznych:
a) Ustawa z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (tekst jednolity Dz.U.z 2000r. Nr 71, poz. 838).
b) Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004r. (Dz.U. Nr 6) w sprawie określenia warunków
udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz.U. Nr 140 poz. 1481 z 2004)
c) Ustawa z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. Nr 98, poz. 602).
d) Ustawa z dnia 20 maja 1971r. Kodeks Wykroczeń (Dz.U. Nr 12, poz. 114 z dnia 31.05.1971r.)
e) Uchwała Nr XVIII/355/04 Rady Miasta z dnia 25 marca 2004 w sprawie ustalenia stawek opłaty za
zajęcie pasa drogowego dróg publicznych, których zarządcą jest Prezydent Miasta Chorzów
Oświadczam, iż znane mi są rygory w przypadku niewykonania renowacji nawierzchni oraz nieprzekazania
do odbioru w ustalonym terminie , przy czym za datę odbioru uważa się dzień protokolarnego przekazania
terenu służbie drogowej MZUiM. Na wszystkie roboty wykonywane w pasie drogowym obowiązuje 24-o
miesięczna gwarancja licząc od daty komisyjnego odbioru.
Oświadczam, że posiadam wszystkie materiały i środki finansowe potrzebne do realizacji pełnego zakresu
robót, w tym renowacji nawierzchni - w przypadku jej naruszenia.
Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami prowadzenia robót w pasie drogowym i zobowiązuję się do ich
przestrzegania pod rygorem uchylenia zezwolenia na zajęcie pasa drogowego.
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku składam z pełną odpowiedzialnością prawną i jednocześnie
zobowiązuję się do powiadomienia o zaistniałych zmianach.
Wyrażam zgodę aby dane osobowe podane w związku z postępowaniem administracyjnym o zajęcie pasa
drogowego były przetwarzane przez MZUiM jako administratora zbioru danych osobowych. Dane te są
niezbędne dla prawidłowego określenia strony postępowania i mogą być wykorzystywane przez
administratora jedynie zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. Nr 133, poz. 883).
PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
Data
imię
nazwisko
i podpis
podpis upełnomocnionego przedstawiciela
-
└──┴──┘ └──┴──┘
dzień
-
miesiąc
- └──┴──┴──┴──┘
-
rok
DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM:
1
2
3
4
Plan sytuacyjny lub szkic miejsca robót z naniesieniem trasy przekopu z podaniem szerokości i głębokości
wykopów oraz domiarów do trzech najbliższych punktów stałych (krawężnik, ściana budynku, słup
oświetleniowy itp.)
Zatwierdzony projekt organizacji ruchu i oznakowania placu budowy
Dokumenty potwierdzające prawo do reprezentowania firmy (wypis z KRS lub odpis z rejestru handlowego,
rejestru przedsiębiorstw państwowych lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej)
lub udzielone.
Pełnomocnictwo przez osoby uprawnione do reprezentowania firmy**
* niepotrzebne skreślić
** wypełnić jeśli występuje
3/4
WARUNKI PROWADZENIA ROBÓT W PASIE DROGOWYM
1. Zabezpieczenie i oznakowanie zajmowanego odcinka pasa drogowego należy wykonać wg zatwierdzonego projektu
organizacji ruchu.
2. Zgłoszenia wykonanego oznakowania zajętego terenu do odbioru przez Dział Inżynierii Ruchu MZUiM. Za właściwe
oznakowanie i zabezpieczenie ruchu pieszego i kołowego na czas prowadzenia robót odpowiada wnioskodawca.
Podstawowe oznakowanie winno być wykonane zgodnie z Załącznikiem Nr 1-4 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z
dnia 3 lipca 2003r. w sprawie szczegółowych warunków technicznych dla znaków i sygnałów drogowych oraz urządzeń
bezpieczeństwa ruchu drogowego i warunków ich umieszczania na drogach.
3. Wymaganym jest, aby zajęty teren był ogrodzony lub zabezpieczony barierami ochronnymi z umieszczoną na nich nazwą
zakładu lub przedsiębiorstwa prowadzącego roboty.
4. Naprawa uszkodzonej konstrukcji drogi (podbudowa + nawierzchnia) nastąpi kosztem i staraniem ubiegającego się o
zezwolenie,
5. Jednostka zajmująca odcinek pasa drogowego odpowiedzialna jest całkowicie za:
- szkody wyrządzone osobom trzecim i ewentualne uszkodzenie urządzeń obcych oraz punktów geodezyjnych,
- zabezpieczenie materiałów wybudowanych z nawierzchni - kształtki, płytki, krawężniki, obrzeża itp. przed zniszczeniem i
kradzieżą,
- bezpieczeństwo ruchu kołowego i pieszego w czasie trwania robót i w okresie gwarancyjnym
- zabezpieczenie dojść i dojazdów do posesji ze szczególnym uwzględnieniem służb specjalnych /pogotowie, straż pożarna,
policja, służby komunalne/
- odtworzenie uszkodzonych elementów oznakowania pionowego i poziomego oraz innych urządzeń bezpieczeństwa ruchu
drogowego.
- utrzymywanie w stałej czystości zajętego odcinka pasa drogowego oraz wywóz na bieżąco powstałego urobku.
- zabezpieczenie przed zanieczyszczeniem urządzeń odwodnienia ulicznego (wpusty uliczne). W razie ewentualnego
zanieczyszczenia wpustów odwodnienia ulicznego, należy je oczyścić i udrożnić na koszt wnioskodawcy,
- nie zajmowanie większej powierzchni niż we wniosku i nie składowanie urobku i materiałów poza zajęty odcinek
(pod rygorem naliczania kar pieniężnych )
6. Wymagana technologia odtworzenia konstrukcji drogi
a) Całkowita wymiana gruntu z warstwowym (co 20 cm) mechanicznym zagęszczeniem kolejnych warstw podbudowy
zgodnie z polską normą PN-S-06102:1997 „Drogi samochodowe - Podbudowy z kruszyw stabilizowanych
mechanicznie”.
b) Wykonanie badania nośności i zagęszczenia podbudowy wraz z przedstawieniem stosownego protokołu z wynikami
badań. Ułożenie nawierzchni jest dopuszczalne dopiero po uzyskaniu pozytywnych wyników w/w badań.
c) Krawędzie naruszonych nawierzchni asfaltowych należy przyciąć równo w całym obszarze prowadzonych robót za
pomocą urządzeń przeznaczonych do tego celu. Zabrania się przycinania nawierzchni asfaltowych w różne figury
geometryczne. Dopuszcza się przycinanie nawierzchni asfaltowych do kształtu dwóch figur geometrycznych, tj.
kwadratu lub prostokąta o wymiarach odpowiadających powierzchni, która była uprzednio naruszona.
d) Renowację nawierzchni jezdni należy wykonać poprzez dwuwarstwową zabudowę asfaltobetonu - warstwa
wyrównawcza i ścieralna o grubościach 4 + 4 cm, 5 + 4 cm lub 5 + 5 cm zależnie od grubości warstw nawierzchni
istniejącej i ustaleń z MZUiM.
e) Krawędzie na styku starej i nowej nawierzchni bitumicznej oraz wokół urządzeń obcych należy zespolić taśmami
bitumicznymi przeznaczonymi do tego celu. Należy stosować taśmy bitumiczne dylatacyjne i uszczelniające różnych
grubości zależnie od grubości warstw istniejącego asfaltu.
f) Zaleca się bezpośrednio po robotach związanych z zajęciem pasa drogowego wykonanie doraźnej renowacji jezdni
poprzez ułożenie nawierzchni tymczasowej rozbieralnej - z kształtek betonowych o grubości 8 cm lub kostek brukowych
o wymiarach 11 cm x 13 cm lub większych tj. do 18 cm - zaś roboty asfaltowe docelowe należy wykonać przy
sprzyjających warunkach atmosferycznych.
g) Nowe materiały zastosowane do renowacji nawierzchni drogowych po robotach związanych z zajęciem pasa drogowego
winny posiadać aprobaty techniczne aprobaty techniczne Instytutu badawczego Dróg i Mostów.
7. Usterki i wady techniczne powstałe w ciągu 24 miesięcy od daty protokolarnego odbioru uprzednio zajętego odcinka pasa
drogowego, należy usunąć w terminie określonym przez MZUiM.
8. O terminie zakończenia robót należy powiadomić pisemnie tut. Zarząd Ulic na odpowiednim druku zawiadomienia celem
dokonania protokolarnego odbioru.
POUCZENIE
1. Kompletny wniosek należy złożyć z co najmniej 30 dniowym wyprzedzeniem przed planowanym rozpoczęciem zajęcia
pasa drogowego.
2. Wnioskodawca zobowiązany jest do potwierdzenia odbioru zezwolenia na zajęcie pasa drogowego oraz uiszczenia opłaty
za zajęcie pasa drogowego w terminie 14 dni od dnia, w którym decyzja ustalająca ich wysokość stała się ostateczna .
3. Poucza się, że brak zezwolenia, przekroczenie terminu zajęcia odcinka pasa drogowego lub zajęcia większej jego
powierzchni niż określa zezwolenie, spowoduje naliczenie kary pieniężnej w wysokości dziesięciokrotnych opłat zgodnie z
zapisami zawartymi w ustawie o drogach publicznych.
4/4