docKD-3 wniosek na zajęcie pasa handel
download 
Reklamacja Transkrypt
KD-3 wniosek na zajęcie pasa handel
KD - 3 wersja z dnia 26.01.2009r. ................................................................................................ Wnioskodawca (imię i nazwisko lub nazwa firmy w przypadku, gdy firma posiada osobowość prawną) ................................................................................................ ................................................................................................ Adres ................................................................................................ Telefon ................................................................................................ NIP ................................................................................................ PESEL / Regon * Ruda Śląska, dnia ....................................... Urząd Miasta Ruda Śląska Wydział Dróg i Mostów plac Jana Pawła II 6 41-709 Ruda Śląska Wniosek o wydanie/przedłuŜenie* zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym obiektu budowlanego/stoiska tymczasowego* w celach handlowych i usługowych 1. Nazwa ulicy: ................................................................................................................................................... 2. Cel umieszczenia obiektu/stoiska:.................................................................................................................. 3. Powierzchnia pasa drogowego zajętego przez obiekt budowlany lub stoisko tymczasowe: - jezdnia - dł. ................... szer. ....................... rodzaj nawierzchni ............................................ - chodnik - dł. ................... szer. ....................... rodzaj nawierzchni ............................................ - zieleń - dł. ................... szer. ....................... rodzaj nawierzchni ............................................ - pobocze - dł. ................... szer. ....................... rodzaj nawierzchni ............................................ - ....................... - dł. ................... szer. ....................... rodzaj nawierzchni ............................................ 4. Termin zajęcia: od dnia |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| r. do dnia |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| r. Za datę końcową zajęcia uwaŜa się dzień przywrócenia terenu do stanu poprzedniego. 5. Nr i data decyzji lokalizacyjnej** .................................................................................................................... 6. Nazwa firmy / imię, nazwisko osoby odpowiedzialnej * ................................................................................ NIP ..........................................................., PESEL / REGON * ................................................................... Nr Dowodu Osobistego .............................................................., telefon (fax) ........................................... adres zamieszkania / adres siedziby firmy * ................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ Nr wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej / nr KRS * ...................................................................... .................................................... podpis wnioskodawcy Załączniki: - Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego. - Pozytywna opinia Biura Miejskiego Konserwatora Zabytków jeŜeli obiekt zlokalizowany jest w strefie ochrony konserwatorskiej zgodnie z zapisami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego Miasta Ruda Śląska. - Kopia wpisu do KRS-u lub zaświadczenia o wpisie do działalności gospodarczej. Uwaga: - - W przypadku wniosku o przedłuŜenie terminu umieszczenia urządzenia obiektu lub stoiska tymczasowego, zamiast załącznika dotyczącego planu sytuacyjnego dopuszcza się złoŜenie oświadczenia o niezmienianiu lokalizacji obiektu lub stoiska tymczasowego (moŜliwość ta nie dotyczy wniosków składanych pierwszy raz w danym roku kalendarzowym). Stawki opłat za zajęcie pasa drogowego określone są w uchwale RM w Rudzie Śląskiej nr 650/XXXV/2004 z dnia 23.12.2004r. * - niepotrzebne skreślić ** - tylko w przypadku umieszczania nowych obiektów handlowych Wniosek naleŜy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.
