Wzór wniosku o przyznanie dofinansowania ze

Numer wniosku .............................
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON
ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY
Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej…………………………………….……………………..
PESEL……………………….……… lub imię i nazwisko pełnomocnika/ opiekuna prawnego
dziecka lub osoby dorosłej/ osoby ubezwłasnowolnionej (jeśli dotyczy)………………………….
….........................................................PESEL ........................................................ seria i nr dowodu
osobistego...........................wydany przez .............................................................................................
adres zamieszkania (miejscowość, w której Wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca
ośrodkiem życia codziennego Wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są plany życiowe):
ul............................................................................. 20-....... Lublin (od kiedy) ....................................
telefon........................................................... mail ….............................................................................
Przedmiot dofinansowania .................................................................................................................
Przewidywany koszt realizacji zadania..................................................................................................
Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON .............................................
Miejsce realizacji zadania ……………………………………………………………………………..
Odbiór dofinansowania odbędzie się:
1. w formie autowypłaty dla………………………………….………….PESEL …………….…….,
2. na rachunek bankowy:
imię i nazwisko właściciela…………………………………...
3. na rachunek bankowy sprzedawcy.
Posiadane orzeczenie (zaznaczyć „X” we właściwej kolumnie):
znaczny
I grupa
(orzeczenie wydane
do 01.01.1998 roku na
stałe)
całkowita niezdolność
do pracy i
samodzielnej
egzystencji
umiarkowany
II grupa
(orzeczenie wydane
do 01.01.1998 roku
na stałe)
lekki
I grupa
(orzeczenie wydane
do 01.01.1998 roku
na stałe)
całkowita niezdolność
do pracy
częściowa
niezdolność do
pracy
Orzeczenie ma charakter:
trwały
Stała lub długotrwała
niezdolność do pracy
w gospodarstwie
rolnym
(orzeczenie wydane
do 01.01.1998 roku
na stałe)
Orzeczenie o
niepełnospraw
ności (dot.
dzieci do 16
roku życia)
okresowy do dnia ………………
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 KK, za fałszywe zeznania
oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
oraz w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku nie byłam/em stroną umowy zawartej z Funduszem, która została
rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.).
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
.........................................
data
.....................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
1
Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie osób
pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym przy
ul. ................................................... w Lublinie pozostają następujące osoby:
Stopień
Lp. pokrewieństwa z
Wnioskodawcą
1. Wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
Imię
Nazwisko
Data
urodzenia
Dochód
miesięczny1
UWAGA !
Nie należy wpisywać imion i nazwisk
osób, z którymi prowadzi się wspólne
gospodarstwo domowe. Należy podać
tylko ich rok urodzenia, stopień
pokrewieństwa z Wnioskodawcą i
dochód miesięczny.
Razem
W przypadku osób samotnych do oświadczenia należy wpisać tylko Wnioskodawcę.
Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku przeciętny dochód2
przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł ....................... zł ....... gr.
(słownie: ............................................................................................................................................. zł)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie
danych MOPR dla potrzeb niezbędnych dla realizacji dofinansowania, zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014, poz. 1182 ze zm.).
Lublin, dnia .....................
……..............................................
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
1
Jest to średni miesięczny dochód w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku w rozumieniu ustawy z dnia
28.11.2003 r. o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób
fizycznych, składką z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie
ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie
domowym na rzecz innych osób.
2
Dochód ustalony w pkt. 1 należy podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
Uwaga: zasiłek pielęgnacyjny, rodzinny i wychowawczy nie jest dochodem.
2
Informacja o korzystaniu ze środków PFRON w okresie 5 lat wstecz
Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON
Nr i data zawarcia
umowy
Kwota
Cel
Tak:
Termin
rozliczenia

Stan
rozliczenia
Nie:

Źródło (MOPR,
PFRON, ROPS)
W tym na rzecz:
Prawdziwość powyższych danych – pod rygorem odpowiedzialności karnej (zgodnie z art. 233
K.k., który brzmi: „Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zatajają
prawdę, podlegają karze pozbawienia wolności do lat 3”) – stwierdzam własnoręcznym
podpisem.
Zostałem/am poinformowany/a/ o fakcie, iż koszty poniesione przed zawarciem
umowy nie podlegają dofinansowaniu.
UWAGA !
Wniosek będzie rozstrzygany w oparciu o kryterium dochodowe obowiązujące w chwili jego
rozpatrywania. W momencie złożenia wniosku kryterium może być odmienne w stosunku do
obowiązującego w dniu jego w chwili rozpatrywania.
1. Warunki niezbędne do rozpatrzenia wniosku:
1. Wysokość limitu środków PFRON na dany rok kalendarzowy zabezpieczający dofinansowanie przedmiotu
objętego niniejszym wnioskiem;
2. Kopia pełnomocnictwa notarialnego lub dokumentu Sądu o ustanowionej opiece prawnej – (oryginał do
wglądu).
3. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności Wnioskodawcy (oryginał do wglądu) ważne na czas złożenia
i rozpatrzenia wniosku, zakupu oraz wypłaty dofinansowania ze środków PFRON;
4. Spełnienie kryterium dochodowego obowiązującego w czasie rozpatrywania wniosku (kwota zmienna,
o której wysokości i terminie obowiązywania informację można uzyskać:
- na stronie internetowej MOPR Lublin: www.mopr.lublin.pl;
- w Ośrodku przy ul. Zemborzyckiej 88-92 przy stanowisku nr 1;
- telefonicznie pod numerem: (81) 466 53 90
5. Spełnianie wewnętrznych kryteriów rozpatrywania wniosków przyjętych na dany rok kalendarzowy
w odniesieniu do wysokości limitu środków, dostępnych na stronie internetowej MOPR Lublin;
6. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające konieczność użytkowania sprzętu rehabilitacyjnego w warunkach
domowych.
....................................................................................
Przyjąłem/przyjęłam do wiadomości:
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
3
Lublin, dnia ................................
...............................................
(pieczątka zakładu)
Zaświadczenie lekarskie
Zaświadczam, iż Pan/i:
Imię i nazwisko ...................................................................................................................................
Data urodzenia ......................................... seria i nr dowodu osobistego ...........................................
Zamieszkały/a .....................................................................................................................................
Stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności ..............................................................
(opisać rodzaj niepełnosprawności)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
wymaga
rehabilitacji
w
warunkach
domowych
z
użyciem
................................................................................................................................................................
(nazwa sprzętu rehabilitacyjnego)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
…………..……………………………………………………………………………………..…...……
……………………………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………………………..……
....................................................................
(podpis i pieczątka lekarza)
UWAGA !
W przypadku, gdy osoba legitymuje się orzeczeniem, z którego nie wynika przyczyna
niepełnosprawności zaświadczenie powinien wypełnić lekarz specjalista.
4