Wniosek TJMP o dofinansowanie ze środków PFRON tłumacza

WNIOSEK TJMP
o dofinansowanie ze środków PAŃSTWOWEGO Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego
lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
Imię i nazwisko Wnioskodawcy....................................................................................................
seria ........... nr ........................ dowodu osobistego wydanego dnia ................................ przez
................................................ PESEL .........................................................................................
Adres zamieszkania tj. miejsce, w którym Wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego
pobytu, będące ośrodkiem życia codziennego Wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są
plany życiowe: .............................................................................................................................
Adres zameldowania (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania):
…………………………………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy: …………………………………………………………………………….
DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ( DLA MAŁOLETNIEGO
WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA:
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................
seria ......... nr ............................ dowodu osobistego wydanego dnia ........................................
przez .............................................................................................PESEL ...................................
zamieszkały w .................................. adres (z kodem): ………………………………………...
Telefon kontaktowy ......................................................................................................................
POSIADANE PRZEZ WNIIOSKODAWCĘ ORZECZENIE ( zakreślić właściwe)
a) o stopniu niepełnosprawności:
znacznym
umiarkowanym
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów do 1.01.1998 r.: I
II
c) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ i niezdolności do samodzielnej
egzystencji,
d) o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym,
e) o niepełnosprawności (dot. dzieci do 16 roku życia).
CEL DOFINANSOWANIA - WNIOSKUJĘ O DOFINANSOWANIE DO:
a) Tłumacza języka migowego
b) Tłumacza – przewodnika
*właściwe zaznaczyć
1
lekkim
III
INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE SRODKÓW
POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU
PFRON
W
OKRESIE
5
Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON
Tak:
Nie:
Nr
i
data Kwota
zawarcia umowy
Stan
rozliczenia
Żródło
(PFRON,
MOPR,
Samorząd
Powiatowy
Cel
dofinansowania
Termin
rozliczenia
LAT
PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA – LICZBA GODZIN TŁUMACZENIA, PRZEWIDYWANY
KOSZT BRUTTO USŁUGI ORAZ MIEJSCE REALIZACJI
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:
................................................................................................................................................. ….
KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA: ………………………………………………………
(słownie: ............................................................................................................................. zł)
DANE TŁUMACZA:
Imię i nazwisko:…………………………………………….….… NR NIP …………………………….
Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego
(SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN):
………………………………………………………………………………………………..….….
SPOSÓB REALIZACJI DOFINANSOWANIA:
1. forma autowypłaty dla ……………………………………. PESEL………………………..
2. na rachunek bankowy (podać właściciela i nr) ......................................................................
…………………………………………………………………………………………………,
3. na rachunek bankowy tłumacza.
2
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI DOCHODÓW ORAZ LICZBIE OSÓB
POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM
OŚWIADCZAM, ŻE W OKRESIE OSTATNICH TRZECH MIESIĘCY ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD*,
W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH, PODZIELONY PRZEZ LICZBĘ OSÓB
WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM WYNIÓSŁ:
……………............................................ZŁ
LICZBA OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM: .....................................
*
Jest to średni miesięczny dochód z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku w rozumieniu
przepisów o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. Nr 228 poz. 2255 z późn. zm.) pomniejszony o obciążenie
zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składką z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i
chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów
świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób.
Uwaga: zasiłek pielęgnacyjny, rodzinny i wychowawczy nie jest dochodem.
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY:
 OŚWIADCZAM, ŻE NIE MAM ZALEGŁOŚCI WOBEC PFRON ORAZ ŻE W CIĄGU
TRZECH LAT PRZED DNIEM ZŁOŻENIA WNIOSKU NIE BYŁEM/AM STRONĄ UMOWY
O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU I ROZWIĄZANEJ Z PRZYCZYN
LEŻĄCYCH PO MOJEJ STRONIE,
 OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH
OSOBOWYCH PRZEZ MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W LUBLINIE W
CELACH ZWIĄZANYCH Z REALIZACJIĄ ZADANIA BĘDĄCEGO PRZEDMIOTEM
NINIEJSZEGO WNIOSKU ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R.
O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH ( DZ. U. Z 2002 R. NR 101, POZ. 926, Z PÓŹN. ZM.).
 OŚWIADCZAM, ŻE O WNIOSKOWANE W RAMACH NINIEJSZEGO WNUIOSKU
DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON, UBIEGAM SIĘ WYŁĄCZNIE ZA
POSREDNICTWEM MIEJSKIEGO OSRODKA POMOCY RODZINIE W LUBLINIE,
 PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE DOFINANSOWANIE NIE OBEJMUJE KOSZTÓW
REALIZACJI
ZADANIA
PONIESIONYCH
PRZED
ZAWARCIEM
UMOWY
O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON;
 UPRZEDZONY O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ Z ART. 233 § 1 KODEKSU KARNEGO
ZA SKŁADANIE FAŁSZYWYCH ZEZNAŃ, W ZWIĄZKU Z PRZEPISEM ART. 75 § 2
KODEKSU POSTĘPOWANIA ADMINISTRACYJNEGO OŚWIADCZAM, ŻE DANE
ZAWARTE W NINIEJSZYM WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ. O ZMIANACH
ZAISTNIAŁYCH PO ZŁOŻENIU WNIOSKU ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ POINFORMOWAĆ
W CIĄGU 14 DNI.
Lublin, dnia ...............................
....................................................................
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
3
WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW /DOKUMENTÓW (WYPEŁNIA PRACOWNIK MOPR)
NAZWA DOKUMENTU
ZAŁĄCZONO
DATA
TAK/NIE
UZUPEŁNIENIA
1. Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność
(oryginał do wglądu)
2. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę w
sposób czytelny i w języku polskim zawierające informację o rodzaju
posiadanych schorzeń (zgodnie z załącznikiem)
3. W przypadku tłumaczenia zajęć lekcyjnych – harmonogram planu zajęć
4. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu
opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba
niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego.
5. Dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGN
(dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę)
…………………………………
podpis pracownika MOPR
Weryfikacja formalna wniosku:
 pozytywna:
 negatywna:
Data uzyskania kompletności wniosku
..... ...... 201 .... r.
Data weryfikacji wniosku
..... ...... 201 .... r.
Data przekazania wniosku do decyzji Zastępcy Dyrektora MOPR
...... ..... 201 .... r.
DECYZJA Zastępcy Dyrektora MOPR
pozytywna: 
PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA
negatywna: 
____________________________________ZŁ.
Lublin, dnia ......... ......... 201 ... r.
…………………………………………………………
Podpis Zastępcy Dyrektora MOPR
4
……………………………………………
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
Zaświadczenie lekarskie
w celu dofinansowania usług tłumacza języka migowego
lub usług tłumacza przewodnika
Imię i nazwisko ......................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ..............................................................................................................................
PESEL: …........................................................................................
posiada schorzenia lub dysfunkcje:
1. słuchu
2. mowy
3. inne …......................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika
(należy właściwą usługę zakreślić)
- Nie
- Tak – uzasadnienie:
……………………………………………......................……………....………
…......................................………….......………………………………………………....……………..
…………………………………………….................................................……………....……………..
…...............................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
...............................
(data)
..............................................................................
(pieczęć i podpis lekarza )
*zaświadczenie winno być wystawione przez lekarza specjalistę.
5