WZÓR NR 91 - Sąd Rejonowy w Sanoku

(miejscowość) , dnia ………………………
WZÓR NR 91
nie wypełniać
Sąd Rejonowy w Sanoku
Wydział I Cywilny
Wnioskodawca:
(imię nazwisko, adres zamieszkania, PESEL)
WNIOSEK O SPROSTOWANIE AKTU URODZENIA
Wnoszę:
o sprostowanie aktu urodzenia (imię nazwisko), sporządzonego przez Urząd Stanu Cywilnego w
…………………w dniu …………………roku nr ………..- w ten sposób, by błędnie napisane w tym
akcie …………………………………………………………………….
UZASADNIENIE
Przykładowe uzasadnienie.
„Urodziłem się w Leszczynach dnia 20 lipca 1936 roku z ojca Bogdana i matki Heleny z domu
Wieloch, Kleszczyńskich.
W akcie mojego urodzenia, sporządzonym w Urzędzie Stanu Cywilnego w Leszczynach w dniu 25
lipca 1936 roku nr 125/36, napisano nazwisko "Kleszczyk".
Dowód: odpis zupełny wymienionego aktu urodzenia.
Ja używam nazwiska Kleszczyński i takiego też nazwiska używa ojciec, Bogdan Kleszczyński, syn
Jana.
Dowód: odpis skrócony aktu urodzenia Bogdana Kleszczyńskiego z dnia 10 lipca 1912 roku nr
93/1912.
Z aktów urodzenia mojego i ojca wynika, że nazwisko "Kleszczyk" w moim akcie urodzenia napisano
błędnie. Winno być "Kleszczyński" i o sprostowanie tej pomyłki wnoszę.”
Grzegorz Kleszczyński
Załączniki:
1. Odpis aktu urodzenia nr ………..