DEKLARACJA WKŁADU FINANSOWEGO / RZECZOWEGO
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DEKLARACJA WKŁADU FINANSOWEGO / RZECZOWEGO
/wzór/ DEKLARACJA WKŁADU FINANSOWEGO / RZECZOWEGO PROJEKTU W RAMACH KONKURSU "WSPÓLNA PRZESTRZEŃ – WSPÓLNA WARTOŚĆ" TYTUŁ PROJEKTU: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… REALIZATOR PROJEKTU: SOŁECTWO ................................................................................................ Ja niżej podpisany: Imię i nazwisko Reprezentujący (nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji pozarządowej) Poczta i kod pocztowy Miejscowość Ulica, nr domu i lokalu Telefon kontaktowy E-mail Deklaruję udzielenie wsparcia dla realizacji wyżej wymienionego projektu poprzez: - wkład finansowy w wysokości*: ......................... zł, - wkład rzeczowy w postaci*: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ który to deklarowany wkład rzeczowy wyceniam na wartość ......................... zł, ................................................................. ................................................................. data i miejscowość podpis i pieczęć sponsora * niepotrzebne skreślić /wzór/ PROTOKÓŁ ODBIORU DOSTAW / USŁUG / ROBÓT BUDOWLANYCH* W RAMACH KONKURSU "WSPÓLNA PRZESTRZEŃ – WSPÓLNA WARTOŚĆ Tytuł projektu Nazwa i nr pozycji w budżecie, do której odnosi się przedmiot protokołu 1) Sołtys ............................................................................................. Komisja w składzie 2) Członek Rady Sołeckiej ................................................................ 3) Wykonawca (sponsor) ................................................................... Ustalenia Komisji: W wyniku czynności odbiorowych Komisja stwierdza się wykonanie: ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... Miejsce realizacji: (miejscowość, działka) ............................................................................................................... ............................................................................................................... Łączna wartość wykonanej ............................................................................................................... dostawy / usługi / roboty Sposób oszacowania wartości dostawy / usługi / roboty ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... Uwagi Komisji ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... Załączniki do protokołu ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ........................................................................................................... Podpisy Komisji: ............................................................................................................... .............................................................................................................. /wzór/ KARTA PRACY WŁASNEJ MIESZKAŃCA* W RAMACH KONKURSU "WSPÓLNA PRZESTRZEŃ – WSPÓLNA WARTOŚĆ Tytuł projektu Nazwa i nr pozycji w budżecie, do której odnosi się przedmiot protokołu Imię i nazwisko osoby świadczącej pracę Opis wykonywanej pracy: Termin wykonywania Zakres wykonywanej pracy Ilość przepracowanych godzin Łączna wartość wykonanej ............................................................................................................... pracy Sposób oszacowania wartości wykonanej pracy Uwagi Komisji Podpis Sołtysa: ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ..............................................................................................................