DEKLARACJA WKŁADU FINANSOWEGO / RZECZOWEGO

Transkrypt

DEKLARACJA WKŁADU FINANSOWEGO / RZECZOWEGO
/wzór/
DEKLARACJA WKŁADU FINANSOWEGO / RZECZOWEGO PROJEKTU
W RAMACH KONKURSU "WSPÓLNA PRZESTRZEŃ – WSPÓLNA WARTOŚĆ"
TYTUŁ PROJEKTU:
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REALIZATOR PROJEKTU:
SOŁECTWO ................................................................................................
Ja niżej podpisany:
Imię i nazwisko
Reprezentujący
(nazwa przedsiębiorstwa lub
organizacji pozarządowej)
Poczta i kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, nr domu i lokalu
Telefon kontaktowy
E-mail
Deklaruję udzielenie wsparcia dla realizacji wyżej wymienionego projektu poprzez:
- wkład finansowy w wysokości*: ......................... zł,
- wkład rzeczowy w postaci*:
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który to deklarowany wkład rzeczowy wyceniam na wartość ......................... zł,
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data i miejscowość
podpis i pieczęć sponsora
* niepotrzebne skreślić
/wzór/
PROTOKÓŁ ODBIORU DOSTAW / USŁUG / ROBÓT BUDOWLANYCH*
W RAMACH KONKURSU "WSPÓLNA PRZESTRZEŃ – WSPÓLNA WARTOŚĆ
Tytuł projektu
Nazwa i nr pozycji w
budżecie, do której odnosi
się przedmiot protokołu
1) Sołtys .............................................................................................
Komisja w składzie
2) Członek Rady Sołeckiej ................................................................
3) Wykonawca (sponsor) ...................................................................
Ustalenia Komisji:
W wyniku czynności odbiorowych Komisja stwierdza się
wykonanie:
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Miejsce realizacji:
(miejscowość, działka)
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Łączna wartość wykonanej
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dostawy / usługi / roboty
Sposób oszacowania
wartości dostawy / usługi /
roboty
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Uwagi Komisji
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Załączniki do protokołu
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Podpisy Komisji:
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/wzór/
KARTA PRACY WŁASNEJ MIESZKAŃCA*
W RAMACH KONKURSU "WSPÓLNA PRZESTRZEŃ – WSPÓLNA WARTOŚĆ
Tytuł projektu
Nazwa i nr pozycji w
budżecie, do której odnosi
się przedmiot protokołu
Imię i nazwisko osoby
świadczącej pracę
Opis wykonywanej pracy:
Termin wykonywania
Zakres wykonywanej pracy
Ilość przepracowanych godzin
Łączna wartość wykonanej
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pracy
Sposób oszacowania
wartości wykonanej pracy
Uwagi Komisji
Podpis Sołtysa:
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