docWzór formularza wniosku projektowego - pdf
download 
Reklamacja Transkrypt
Wzór formularza wniosku projektowego - pdf
GMINA KAMIENNA GÓRA SOŁECTWO ................................................................................................ /wzór/ FORMULARZ WNIOSKU PROJEKTOWEGO KONKURS "WSPÓLNA PRZESTRZEŃ – WSPÓLNA WARTOŚĆ" TYTUŁ PROJEKTU: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Przed rozpoczęciem wypełniania formularza wniosku projektowego należy szczegółowo zapoznać się z zasadami przygotowania i wsparcia projektów określonymi w regulaminie konkursu "Wspólna Przestrzeń – Wspólna Wartość" ustalonym zarządzeniem Wójta Gminy Kamienna Góra nr .......... z dnia .... r. 1. Dane Beneficjenta Nazwa sołectwa 2. Dane osoby do kontaktu w sprawie przedstawionego projektu Imię i nazwisko Adres pocztowy Telefon kontaktowy E-mail 3. Miejsce realizacji projektu (lokalizacja) Miejscowość Działka(-i) ewidencyjna Obręb ewidencyjny 4. Cel projektu (należy zwięźle, w max. 3 zdaniach opisać cel zadania - musi on być zgodny z celami konkursu, konkretny i realistyczny do osiągnięcia) .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 5. Opis projektu (należy krótko scharakteryzować planowane zadanie, podać planowany sposób jego wykonania, określić wymiar i zakres planowanych prac, planowane zaangażowanie i udział mieszkańców) Charakterystyka zadania .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Planowany sposób realizacji zadania .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Wymiar i zakres planowanych prac .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Zaangażowanie i udział mieszkańców sołectwa .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 6. Efekty projektu i opis sposobu ich utrzymania w przyszłości .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 7. Planowany harmonogram realizacji projektu (proszę wymienić zadania do realizacji w ramach projektu i określić miesiące ich wykonania) Lp. Zadanie do realizacji Rozpoczęcie Zakończenie 1 2 3 ... 8. Załączniki do projektu (niepotrzebne skreślić) 1. Deklaracje wkładu finansowego lub rzeczowego - .... egzemplarzy 2. Posiadana koncepcja lub dokumentacja zagospodarowania przestrzeni publicznej 3. Uchwała zebrania wiejskiego o realizacji projektu 4. Inne (wymienić jakie) ................................................................................................................. 9. Budżet projektu pt. "......................................................................................................................................................................................................" (musi zawierać realną wycenę wszystkich składników i wydatków projektu) Źródła finansowania kosztów całkowitych Lp. Rodzaj wydatków (składników projektu) Jednostka miary Ilość jednostek Koszt jednostko wy Koszt Do pokrycia ze Do pokrycia ze Do pokrycia z całkowity środków w środków własnego ramach funduszu wkładu konkursu sołeckiego finansowego 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... RAZEM: ................................................................. ................................................................. data i miejscowość podpis i pieczęć sołtysa Do pokrycia z własnego wkładu rzeczowego /wzór/ DEKLARACJA WKŁADU FINANSOWEGO / RZECZOWEGO PROJEKTU W RAMACH KONKURSU "WSPÓLNA PRZESTRZEŃ – WSPÓLNA WARTOŚĆ" TYTUŁ PROJEKTU: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… REALIZATOR PROJEKTU: SOŁECTWO ................................................................................................ Ja niżej podpisany: Imię i nazwisko Reprezentujący (nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji pozarządowej) Poczta i kod pocztowy Miejscowość Ulica, nr domu i lokalu Telefon kontaktowy E-mail Deklaruję udzielenie wsparcia dla realizacji wyżej wymienionego projektu poprzez: - wkład finansowy w wysokości*: ......................... zł, - wkład rzeczowy w postaci*: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ który to deklarowany wkład rzeczowy wyceniam na wartość ......................... zł, ................................................................. ................................................................. data i miejscowość podpis i pieczęć sponsora * niepotrzebne skreślić /wzór/ PROTOKÓŁ ODBIORU DOSTAW / USŁUG / ROBÓT BUDOWLANYCH* W RAMACH KONKURSU "WSPÓLNA PRZESTRZEŃ – WSPÓLNA WARTOŚĆ Tytuł projektu Nazwa i nr pozycji w budżecie, do której odnosi się przedmiot protokołu 1) Sołtys ............................................................................................. Komisja w składzie 2) Członek Rady Sołeckiej ................................................................ 3) Wykonawca (sponsor) ................................................................... Ustalenia Komisji: W wyniku czynności odbiorowych Komisja stwierdza się wykonanie: ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... Miejsce realizacji: (miejscowość, działka) ............................................................................................................... ............................................................................................................... Łączna wartość wykonanej ............................................................................................................... dostawy / usługi / roboty Sposób oszacowania wartości dostawy / usługi / roboty ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... Uwagi Komisji ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... Załączniki do protokołu ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ........................................................................................................... Podpisy Komisji: ............................................................................................................... .............................................................................................................. /wzór/ KARTA PRACY WŁASNEJ MIESZKAŃCA* W RAMACH KONKURSU "WSPÓLNA PRZESTRZEŃ – WSPÓLNA WARTOŚĆ Tytuł projektu Nazwa i nr pozycji w budżecie, do której odnosi się przedmiot protokołu Imię i nazwisko osoby świadczącej pracę Opis wykonywanej pracy: Termin wykonywania Zakres wykonywanej pracy Ilość przepracowanych godzin Łączna wartość wykonanej ............................................................................................................... pracy Sposób oszacowania wartości wykonanej pracy Uwagi Komisji Podpis Sołtysa: ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ..............................................................................................................
