Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy

….........................................................
Imię i nazwisko właściciela psa
Bartoszyce, dnia ….....................................
….........................................................
Adres zamieszkania
….........................................................
Obręb ewidencyjny, numer działki,
na której utrzymywany jest pies
….........................................................
Telefon
Wójt Gminy Bartoszyce
Plac Zwycięstwa 2
11-200 Bartoszyce
Wniosek o wydanie zezwolenia
na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną
Na podstawie art. 10 ust. 1 Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 o ochronie zwierząt
(Dz. U. z 2003 Nr 106 poz. 1002 ze zm.) wnioskuję o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa
rasy uznawanej za agresywną.
1. Dane psa
- rasa: .....................................................................................................................................................
[amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński,
pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący,
owczarek kaukaski]
- płeć: .....................................................................................................................................................
- data urodzenia: ....................................................................................................................................
- pochodzenie (imię i nazwisko poprzedniego właściciela lub hodowli): ….........................................
…............................................................................................................................................................
- sposób trwałego oznakowania (tatuaż, czip): …..................................................................................
…............................................................................................................................................................
2. Miejsce oraz warunki utrzymywania psa oraz sposób zapewnienia bezpieczeństwa ludzi
i zwierząt (rodzaj oraz wysokość ogrodzenia wokół posesji/ domofon/ tabliczka ostrzegawcza):
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
Oświadczenia:
1. Oświadczam, że miejsce i warunki utrzymywania psa wykluczają możliwości niekontrolowanego
opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
2. Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania bezpieczeństwa i wszelkich środków
ostrożności przy utrzymywaniu psów niezbędne celem zapobieżenia powstania jakichkolwiek
szkód, w tym osobowych i rzeczowych.
3. Oświadczam, że znane mi są obowiązki osób utrzymujących zwierzęta domowe zawarte
w uchwale Rady Gminy Bartoszyce „Regulamin utrzymania czystości i porządku na terenie gminy
Bartoszyce”.
4. Oświadczam, że pies został zaszczepiony przeciw wściekliźnie.
Załączniki
1. Dowód opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia
2. Kopia świadectwa pochodzenia psa
3. Kopia książeczki zdrowia psa
….........................................................
podpis Wnioskodawcy
Uwaga:
1) wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną podlega opłacie skarbowej w wysokości
82,00 zł (Ustawa z dnia 16 listopada 2006 o opłacie skarbowej - Dz. U. z 2012 poz. 1282).