formularz zgłoszenia dziecka
Transkrypt
formularz zgłoszenia dziecka
Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia przedszkole Data złożenia Godzina złożenia FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO GLIWICE OD 1 WRZEŚNIA 2012R (dotyczy dzieci urodzonych między 01.01.2005r. a 28.02.2010r.) Wypełniając formularz należy podać dane zgodnie ze stanem faktycznym. Poświadczenie nieprawdy prowadzi do odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.). Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu. I. Dane identyfikacyjne dziecka Imię * Nazwisko * PESEL* Data urodzenia * dzień miesiąc rok II. Lista wybranych jednostek i oddziałów/grup, według kolejności preferencji (można wybrać max 3 jednostki i 7 oddziałów/grup rekrutacyjnych; należy zwrócić uwagę, aby wybrać tylko te oddziały/grupy przedszkolne, które są odpowiednie do wieku dziecka) Lp. Oddział/Grupa rekrutacyjna * Nazwa jednostki * 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. III. Pozostałe informacje o dziecku Adres zamieszkania dziecka Województwo * Powiat * Gmina * Miejscowość * Ulica * Nr budynku * Kod pocztowy * Poczta * Nr lokalu Dane kontaktowe Telefon kontaktowy * * należy podać tel. kontaktowy do rodzica/prawnego opiekuna E-mail kontaktowy Dodatkowe informacje o dziecku Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego * * należy zakreślić kółkiem właściwą odpowiedź TAK / NIE / ODMAWIAM ODPOWIEDZI Numer orzeczenia * należy wpisać jeśli jest orzeczenie Numery PESEL rodzeństwa * należy wpisać tylko wtedy, gdy kandydują do tego samego przedszkola Oczekiwane godziny pobytu dziecka w przedszkolu*: * należy podać godziny, w których dziecko będzie przebywało w przedszkolu w przedziałach półgodzinnych (np: od 6.30 do 14.30, od 8.00 do 14.00, itp. IV. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych (należy podać adres zamieszkania wypełniając pola zaznaczone gwiazdkami; w przypadku braku zgody na przetwarzanie danych osobowych, można odmówić podania poniższych danych) Ojciec/Opiekun prawny 1 Matka/Opiekun prawny 2 Imię i nazwisko * Telefon kontaktowy Adres zamieszkania Województwo * Powiat * Gmina * Miejscowość * Dzielnica * Ulica * Nr budynku * Nr lokalu Kod pocztowy * Poczta * V. Kryteria przyjęcia Należy zakreślić właściwą odpowiedź kółkiem. W przypadku zaznaczenia ODMAWIAM ODPOWIEDZI, kryterium którego ta odpowiedź dotyczy, nie będzie brane pod uwagę przy kwalifikowaniu dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej. Zaznaczając kryteria należy podać dane zgodnie ze stanem faktycznym. Poświadczenie nieprawdy prowadzi do odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Kryteria podstawowe TAK / NIE / ODMAWIAM ODPOWIEDZI 1. Dziecko wychowywane przez samotną matkę lub samotnego ojca 2. Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów * TAK / NIE / ODMAWIAM ODPOWIEDZI 3. Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej TAK / NIE / ODMAWIAM ODPOWIEDZI Kryteria dodatkowe 4. TAK / NIE / ODMAWIAM ODPOWIEDZI Dziecko z domu dziecka Dziecko, którego rodzice/prawni opiekunowie pracują lub studiują/uczą się 5. w trybie dziennym a) b) c) d) Oboje Tylko jedno Nie pracują Odmawiam odpowiedzi 6. Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację przedszkolną w roku szkolnym 2012/2013 w przedszkolu/szkole prowadzącej oddział przedszkolny wskazany na pierwszym miejscu listy preferencji 7. Dziecko zmieniające przedszkole z powodu zmiany miejsca zamieszkania TAK / NIE / ODMAWIAM ODPOWIEDZI 8. Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności TAK / NIE / ODMAWIAM ODPOWIEDZI 9. Dziecko z rodziny będącej pod opieką Ośrodka Pomocy Społecznej TAK / NIE / ODMAWIAM ODPOWIEDZI 10. Dziecko posiada co najmniej troje rodzeństwa, które nie ukończyło 18-tego roku życia TAK / NIE / ODMAWIAM ODPOWIEDZI TAK / NIE Kryteria podstawowe (automatyczne) 11. 12. Miejscowość zamieszkania zamieszkania dziecka, stanowiąca (należy wpisać miejscowość zamieszkania dziecka zgodną z adresem określonym w p. III – Pozostałe informacje o dziecku) kryterium miejsca ………………………. Data urodzenia dziecka, stanowiąca kryterium wiekowe (należy wpisać datę urodzenia dziecka) ………………………. VI. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia 1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku stwierdzenia, że dane zawarte w kryteriach przyjęcia dziecka będą nieprawdziwe, dziecko w dniu 1 września 2012r. może nie zostać przyjęte do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, do którego zostało zakwalifikowane. 3. Zobowiązuję się w okresie 17 – 27 kwietnia 2012r. pisemnie potwierdzić wolę korzystania z usług przedszkola/szkoły podstawowej, do którego/której dziecko zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia, wyrażamy zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia. 4. Oświadczam, że zapoznałem się z Zasadami rekrutacji do przedszkoli/oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Miasto Gliwice na rok szkolny 2012/13 i w całości je akceptuję. ……………………………………………… (podpis rodzica/opiekuna prawnego 1) i/lub …………………………………………… (podpis rodzica/opiekuna prawnego 2) VII. Oświadczenia dotyczące danych osobowych Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w w/w formularzu w celu przyjęcia dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej od 1 września 2012r. Administratorem danych osobowych są placówki wskazane w niniejszym formularzu. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. …………………………………………………… (podpis rodzica/opiekuna prawnego 1) ………………………………………………… i/lub (podpis rodzica/ opiekuna prawnego 2) Gliwice, .................................... 2012r. Miejsce pracy rodziców/prawnych opiekunów (wypełnienie tych danych jest dobrowolne): Ojciec/opiekun prawny - ......................................................................................................................................... Matka/opiekun prawny - ........................................................................................................................................