karta zapisu do przedszkola niepublicznego

KARTA ZAPISU DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO
„PARKOWE WZGÓRZE” I DZIENNEGO PUNKTU
„CENTRUM ZABAWY” PRZY PRZEDSZKOLU
NA ROK SZKOLNY 2015/2016
1. Kartę zapisu należy wypełnić drukowanymi literami.
I. Dane identyfikacyjne
Imię
Nazwisko
Pesel
Data urodzenia
Drugie Imię
dzień
miesiąc
rok
II. Przedszkole / Punkt Przedszkolny
Przedszkole
Punkt Przedszkolny
III. Pozostałe informacje o dziecku
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Numer budynku
Kod pocztowy
Poczta
Dane kontaktowe
Telefon kontaktowy
E-mail kontaktowy
Dodatkowe informacje o dziecku
Miejsce urodzenia dziecka
Oczekiwany czas pobytu
dziecka w przedszkolu
Nr lokalu
IV. Dane osobowe opiekunów prawnych
Opiekun 1
Opiekun 2
Imię i nazwisko
Telefon
Adres zamieszkania
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
V. Kryteria przyjęcia
W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane odpowiedzi Tak, Nie lub Odmawiam
odpowiedzi. Zaznaczenie Odmawiam odpowiedzi jest równoznaczne z odpowiedzią
Nie.
Kryteria podstawowe
1. W pierwszej kolejności dzieci rodzin przynależących do Spółdzielni
Mieszkaniowej „Południe”.
2. W przypadku wolnych miejsc także z poza rejonu.
3. W przypadku większej liczby chętnych niż miejsc zastosowanie będą miały
następujące kryteria dodatkowe.
4. Kryteria dodatkowe.
Kryteria dodatkowe
Czy dziecko jest dzieckiem z rodziny
Tak
wielodzietnej (troje i więcej dzieci)?
Nie
Odmawiam odpowiedzi
Czy dziecko jest dzieckiem matki lub
Tak
ojca samotnie je wychowującego?
Nie
Odmawiam odpowiedzi
Czy dziecko jest dzieckiem
Tak
niepełnosprawnego rodzeństwa?
Nie
Odmawiam odpowiedzi
Czy dziecko jest dzieckiem objętym
Tak
pieczą zastępczą?
Nie
Odmawiam odpowiedzi
Czy dziecko jest niepełnosprawnym
Tak
kandydatem?
Nie
Odmawiam odpowiedzi
Czy dziecko jest dzieckiem rodzica
niepełnosprawnego?
Czy dziecko będzie korzystało z pełnej
oferty przedszkola (powyżej podstawy
programowej wraz z posiłkami)?
Tak
Nie
Odmawiam odpowiedzi
Tak
Nie
Odmawiam odpowiedzi
VI. Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia
Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z zasadami rekrutacji do przedszkola na rok
szkolny 2015/2016 i w całości je akceptuje. Przyjmuje do wiadomości, ze dyrektor
przedszkola w celu weryfikacji podanych danych może zażądać niezwłocznego
okazania dokumentów, potwierdzających stan faktyczny podany w Karcie Zapisu.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane
powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuje do wiadomości, iż w
przypadku stwierdzenia, że przyjęcie dziecka do placówki nastąpiło w wyniku podania
nieprawdziwych danych, dziecko zostanie w trybie natychmiastowym skreślone z listy
uczęszczających do tej placówki.
Przyjmuje do wiadomości, ze przyjęcie dziecka do placówki, do której zostało
zakwalifikowane, nastąpi po podpisaniu umowy z dyrektorem placówki w terminie
wyznaczonym przez dyrektora. W przypadku braku podpisania umowy w
wyznaczonym terminie dziecko zostanie wykreślone z listy zakwalifikowanych do
przyjęcia do placówki.
(podpis opiekuna prawnego 1)
i/lub
(podpis opiekuna prawnego 2)
VII. Oświadczenie dotyczące danych osobowych
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zawartych w Karcie Zapisu do przedszkola na rok szkolny 2015/2016.
Administratorem danych osobowych jest przedszkole, którego pełna nazwa jest
wskazana w Karcie Zapisu. Przyjmuje do wiadomości, i mam prawo wglądu do moich
danych oraz ich poprawiania. Dane podaje dobrowolnie.
(podpis opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis opiekuna prawnego 2)
Gdańsk,.............................. 2015 r.