Załącznik nr 3 do Regulaminu Upoważnienie

Załącznik nr 3 do Regulaminu
!
ZGODA NA UDZIAŁ W KONKURSIE pt. „BOHATEROWIE PRZYSZŁOŚCI”
PRZEZ MAŁOLETNIEGO
(PEŁNOMOCNICTWO DLA NAUCZYCIELA DO REPREZENTOWANIA
MAŁOLETNIEGO W ZWIĄZKU Z KONKURSEM)
!Niżej podpisany,
.........................................................................................................................................(imię i nazwisko)
Zamieszkały/ła w ...................................., ul. ......................................................................
Legitymujący/ca się dowodem osobistym o serii ......................... numer .........................., numer
pesel .................................
działający jako przedstawiciel ustawowy / opiekun dziecka* :
............................................................., nr pesel ................................ (dalej: „Dziecko”)
udzielam nauczycielowi:
.............................................................................................................................................
zamieszkały w ...................................., ul. ......................................................................
legitymujący się dowodem osobistym serii ......................... numer .......................... numer
pesel ................................. (dalej: „Nauczyciel”)
pełnomocnictwa do zgłoszenia Dziecka - …………………………………………………………......
do udziału jako Członka Zespołu w konkursie „Bohaterowie Przyszłości” organizowanym przez
BASF Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, Aleje Jerozolimskie 154, (02-326 Warszawa)
wpisaną do rejestru przedsiębiorców, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS
0000063691, NIP 526-02-12-687, kapitał zakładowy w wysokości 21.313.240,00 zł., dalej
„Organizator”, zgodnie z regulaminem konkursu, który jest opublikowany na stronie internetowej
www.chemiatomy.pl/futureheroes/, z którym zapoznałem się i do którego nie wnoszę uwag ani
zastrzeżeń.
!Powyższe upoważnienie obejmuje w szczególności moją zgodę na wykonywanie przez Dziecko
doświadczeń z dziedziny chemii i fizyki pod kierunkiem Nauczyciela, udział w przygotowaniu
nagrania wideo lub prezentacji projektu konkursowego, udzielenie zgody na korzystanie z wizerunku
Dziecka utrwalonego na nagraniu wideo lub prezentacji, lub na fotografiach z ceremonii wręczenia
nagród, udzielenie zgody na przetwarzanie danych osobowych Dziecka w związku z realizacją
konkursu oraz odbiór ewentualnie przyznanych przez Organizatora nagród w konkursie.
!Wszelkie doświadczenia będą przeprowadzane pod nadzorem Nauczyciela, z zachowaniem ogólnie
przyjętych norm bezpieczeństwa, w szczególności z regulaminem bezpieczeństwa stanowiącym
załącznik do regulaminu konkursu.
!Upoważnienie
do korzystania z wizerunku Dziecka utrwalonego w ramach nagrania wideo
prezentacji, lub fotografii z ceremonii wręczenia nagród, obejmie wykorzystywanie przez
Organizatora i każdego nabywcę praw (licencji) do nagrania wideo lub prezentacji, w tym w
szczególności w ramach działalności naukowej lub gospodarczej takiego nabywcy. Dla uniknięcia
wątpliwości, upoważnienie dotyczyć będzie korzystania z wizerunku wyłącznie w ramach utrwalenia
na nagraniu wideo lub prezentacji, które mogą być połączone z innymi materiałami i obejmuje
wykorzystywanie na terenie Rzeczypospolitej Polskiej i poza jej granicami oraz jest nieograniczone w
czasie.
!!
!
...................... , .........................
!
!
(miejscowość, data)
*) – niepotrzebne skreślić
..............................................
(czytelny podpis)
Wyrażam niniejszym zgodę na przetwarzanie udostępnionych przeze mnie powyżej danych
osobowych moich oraz Dziecka przez BASF Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, adres: Al.
Jerozolimskie 154, 02-326 Warszawa, w celu realizacji Konkursu oraz na przekazanie przez BASF
Polska Sp. z o.o. moich danych osobowych podmiotom należącym do grupy kapitałowej BASF i
innym podmiotom w celu realizacji Konkursu, a także na przetwarzanie moich danych osobowych
przez wymienione podmioty. Wyrażam zgodę na aktualizację przekazanych przeze mnie danych
osobowych przez BASF Polska Sp. z o.o. Oświadczam, że podałem moje dane osobowe dobrowolnie
oraz zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania
!Podpis i data: ……………………………………………………..
!!
Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie wizerunku Dziecka, utrwalonego podczas rozdania nagród, w
szczególności poprzez umieszczenie zdjęć z rozdania Nagród na stronie internetowej
www.chemiatomy.pl/futureheroes/.
!!
Podpis i data: ……………………………………………………..