Opinia w sprawie przechowywania i archiwizowania

Warszawa dnia 21.06.2011 r.
Opinia
w sprawie przechowywania i archiwizowania dokumentacji medycznej
Ustawa z dnia 06.11.2008 r. o Prawach pacjenta…/Dz. U. nr 52 z 2009 r., poz. 417/
w art. 24 ust 1 wskazuje, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych obowiązany
jest prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób
określony w tej ustawie. Kolejny art. 25 ustawy określa zawartość dokumentacji
medycznej natomiast art. 29 wskazuje okresy czasu przez jakie należy poszczególne
rodzaje dokumentacji przechowywać.
I tak – podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych /w tym badania diagnostyczne/
przechowuje dokumentację przez 20 lat od końca roku kalendarzowego, w którym
badanie było przeprowadzone; przez 30 lat przechowuje się dokumentację w sytuacji
gdy pacjent zmarł z powodu uszkodzenia ciała lub zatrucia; przez 10 lat przechowuje
się zdjęcia rentgenowskie; przez 22lata przechowuje się dokumentację dzieci
wykonaną przed ukończeniem przez nie 2 roku życia; przez 5 lat przechowuje się
skierowania na badania i zlecenia wykonania badań licząc od końca roku
kalendarzowego, w którym badanie było wykonane.
Po upływie wyżej wskazanych okresów dokumentacja jest niszczona w sposób
ustalony dla dokumentacji archiwalnej.
Rozporządzenie Ministra zdrowia z dnia 21.12.2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu
dokumentacji medycznej…/Dz. U. nr 252, poz. 1697/ ustala w § 2 ust.2, że
indywidualna dokumentacja medyczna dzieli się na dokumentację wewnętrzną
przeznaczoną
na
potrzeby
wewnętrzne
podmiotu
udzielającego
świadczeń
i zewnętrzną na potrzeby pacjenta. W tej grupie zgodnie z § 2 ust 4 wymienia się
skierowania na badania diagnostyczne. Ponieważ zarówno w § 2 ust. 3 jak i ust. 4
stosuje się zapis „w szczególności” oznacza to, że dokumentacją mogą być również
inne dokumenty niż wskazane w samym przepisie. Ma tu np. zastosowanie § 5 i § 12
lit k rozporządzenia określający, że strony w dokumentacji prowadzonej w postaci
papierowej są numerowane i stanowią chronologiczną całość a książka pracowni
diagnostycznej stanowi dokumentację zbiorczą wewnętrzną. Niezależnie od książki
pracowni przechowuje się zlecenia na badania i wyniki badań gdyż książka pracowni
nie zawiera wyniku a jedynie oznaczenie jednostki, rodzaj badania i dane osoby
wykonującej badania, dane pacjenta, oznaczenie lekarza zlecającego o czym
stanowi § 36 rozporządzenia. Podmiot udzielający świadczeń lub jego jednostka
organizacyjna prowadzą księgi pracowni według przepisów § 40-41 ust 2
rozporządzenia.
Sprawy
przechowywania
i
archiwizowania
dokumentacji
regulują
przepisy
rozporządzenia od § 72 do § 76.
Każdy podmiot dokonujący świadczeń zdrowotnych przechowuje przypisaną mu
wewnętrzną dokumentację bieżącą w miejscu ustalonym przez kierownika komórki
organizacyjnej
w
porozumieniu
z
kierownikiem
zakładu.
Do
postępowania
z dokumentacją archiwizowaną mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia
14.07.1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach /Dz. U. nr 97 z 2006 r.
poz. 673 ze zm./.
Wymagane
jest
zapewnienie
odpowiednich
warunków
przechowywania,
zabezpieczających przed zniszczeniem dokumentacji przed ustalonym czasem
i umożliwienie
wydania
jej
osobom
lub
instytucjom
uprawnionym
zgodnie
z przepisami ustawy o prawach pacjenta.
Kierownik zakładu wraz z kierownikiem laboratorium powinni ustalić zasady
przechowywania i archiwizowania dokumentacji medycznej stosując wskazane
przepisy a szczególnie przepisy o archiwach. Można skorzystać z pomocy oddziałów
archiwów państwowych, które wskażą jak należy sporządzić protokoły przekazania
dokumentacji do archiwum zakładowego i jak przygotować dokumentację do
zniszczenia po upływie okresu jej przechowywania.
Kierownik zakładu opieki zdrowotnej – obecnie podmiotu wykonującego świadczenia
zdrowotne winien wyznaczyć osobę odpowiedzialną za prowadzenie archiwum
zakładu w tym również archiwum dokumentacji medycznej mając świadomość, że
ustawa o prawach pacjenta nakłada na jednostkę przechowującą dokumentację
obowiązek jej udostępniania w okresie aż do jej prawnej likwidacji.
Radca Prawny
Grażyna Filipowska - Kejna
Nr rej. WAR 1376