KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Feryjnej Akademii Judo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Feryjnej Akademii Judo
Organizator: Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Pile ul. Bydgoska 76
Wypełniają rodzice/opiekunowie.
Imię i nazwisko dziecka:………………………………………………………… Data urodzenia:………………………………
PESEL:…………………………….. Adres zamieszkania:………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko matki i ojca (prawnych opiekunów):Mama ……………………………… Tata ……………………
Tel. kontaktowy: Mama ……………………………………………….., Tata ……………………………………………………….
Termin: 6 – 10 luty 2017 roku
Osoby upoważnione do odbioru dziecka (numeru dowodu osobistego):
Mama ……………………………………………………………
Tata …………………………………...………………………..
Czy dziecko może wracać do domu same. Tak/Nie (niepotrzebne skreślić)
Dodatkowe informacje o dziecku: przewlekłe choroby, alergie, przyjmowane leki, nadwrażliwość na
leki i inne: …………………………………………………………………..........................................................................
Oświadczenie rodziców lub opiekunów prawnych:
Oświadczam, że zezwalam mojemu synowi/córce na uczestnictwo w zajęciach programowych
Zimowej Akademii Judo. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji
Zimowej Akademii Judo, dokumentacji i sprawozdawczości zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych Dz. U. nr 133 z 1997 roku. Oświadczamy, że będziemy przestrzegać regulaminu Zimowej
Akademii Judo.
data
……………………….
podpis ojca i matki (opiekunów prawnych)
Mama ……………………………………… Tata …………………………….
KARTA INFORMACYJNA
Rodzice przyprowadzają i odbierają dzieci Feryjna Akademia Judo w Miejskim Ośrodku Sportu i
Rekreacji w Pile z Hali Sportów Walki ul. Sportowa 11 / za stadionem MOSiR i Halą Widowiskowo –
Sportowa ul. Żeromskiego 90 / Zajęcia odbywają się wg harmonogramu podanego na stronie
www.mosir.pila.pl z podziałem na grupy od poniedziałku do piątku w godz. 10:00-12:00.
W programie: Nauka podstaw judo i zabawy ogólnorozwojowe.
Podczas pobytu dzieci będą miały zapewnioną opiekę instruktorską
Uczestnictwo: w Zimowej Akademii Judo mogą brać udział wyłącznie dzieci w wieku od 8 lat, które
wcześniej zostały zgłoszone na listę uczestników.
Czytelne Podpisy – Mama …………………………………………….
Tata …………………………………………………
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
Miejscowość i data .....................................
Imię i nazwisko matki i ojca (prawnych opiekunów):Mama ……………………………… Tata ……………………
Imię, Nazwisko Dziecka ……………………………………...…………………………………….
Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka. Zgoda obejmuje zdjęcia,
filmy oraz ich obróbkę. Zdjęcia będą wykorzystane na stronie internetowej www.pila.pl ,
www.mosir.pila.pl oraz na Facebook i w materiałach promocyjnych wydawanych przez Urząd
Miasta Piły oraz Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Pile.
Czytelne Podpisy – Mama …………………………………………….
Tata …………………………………………………