Stary Sącz, dnia ………………………. Burmistrz Starego Sącza ul

Stary Sącz, dnia ……………………….
Burmistrz Starego Sącza
ul. Stefana Batorego 25
33-340 Stary Sącz
WSTĘPNA DEKLARACJA
przystąpienia do programu ograniczenia niskiej emisji w ramach programu „KAWKA”
dotyczy: wyłącznie lokali/budynków mieszkalnych zlokalizowanych na terenie miasta Stary Sącz.
1. Dane Wnioskodawcy:
a) imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………
b) adres zamieszkania: ……………………………………………………………………...........
c) PESEL: ……………………. Seria i nr dowodu osobistego: …………………………........... wydany
przez………………………………………………………………………………….
2. Numer telefonu kontaktowego: …………………………………………………………………
3. Tytuł prawny do lokalu/budynku mieszkalnego w którym planowana jest modernizacja systemu
ogrzewania * : własność*/współwłasność */najem/użytkowanie wieczyste/ inne (podać jakie?)
…..............................................................................................................................
4. Niniejszym deklaruję chęć przystąpienia do programu ograniczenia niskiej emisji polegającej na
dofinansowaniu zmiany systemu ogrzewania lokalu/budynku mieszkalnego* zlokalizowanego w
…................................................................................... przy ul.…................................................. nr
…............ poprzez likwidację starego źródła ciepła na paliwo stałe i montażu nowego źródła ciepła w
postaci kotła gazowego/nowoczesnego kotła węglowego o sprawności powyżej 85%/*.
5. W przypadku pozyskania środków finansowych, zobowiązuję się dopełnić wszelkich formalności
wynikających z obowiązujących przepisów prawa związanych z modernizacją systemu ogrzewania.
6. Przyjmuję do wiadomości, że szczegóły realizacji programu zostaną określone w przypadku podpisania
umowy o dofinansowanie z WFOŚiGW w Krakowie przez Gminę Stary Sącz. Informacje o terminie
składania wniosków zostaną podane do publicznej wiadomości za pośrednictwem strony internetowej
Urzędu Miejskiego w Starym Sączu (www.stary.sacz.pl).
CZĘŚĆ DOTYCZĄCA WYMIANY PIECÓW WĘGLOWYCH
1. Informacje techniczne dotyczące lokalu/budynku mieszkalnego* w którym planowana jest
modernizacja systemu ogrzewania.
I.








II.


III.
W lokalu/budynku mieszkalnym* istnieją następujące źródła ciepła
piec kaflowy w ilości …........ o mocy …... kW
kocioł wyłącznie na węgiel o mocy ….. kW
kocioł węglowy z podajnikiem o mocy ….. kW
kocioł gazowy o mocy ….. kW
kocioł wyłącznie na drewno o mocy ….. kW
kocioł olejowy o mocy ….. kW
kocioł na paliwo stałe ( z możliwością spalania węgla i drewna) o mocy ….. kW
inne (jakie ?)............................o mocy ….. kW
Ciepła woda przygotowywana jest:
przez kocioł
miejscowo (np. podgrzewacze – jakie ?)....….......
Średnia roczna ilość zużywanego paliwa wynosi (podać rodzaj paliwa i jednostkę miary):
…....................................................................…..........
IV.
Średni roczny koszt ogrzewania (paliwa) wynosi w zł; …......................................
V.
Powierzchnia lokalu/budynku mieszkalnego ogrzewana ( m2 ) .............
VI.
Kubatura lokalu/budynku mieszkalnego ogrzewana ( m3 ) ................
VII.
Budynek/lokal posiada:
− ocieplone ściany ( np. wełną, styropianem)
Tak / Nie*
− ocieplony dach/strop nad ostatnią kondygnacją Tak / Nie*
− szczelne/nowe okna (np. z PCV)
Tak / Nie*
VIII.
Oświadczam, że budynek mieszkalny/lokal*, w którym planowana jest modernizacja systemu
ogrzewania:
 nie ma możliwości zamiany kotła/pieca węglowego* na paliwo gazowe oraz nie ma możliwości
przyłączenia budynku/lokalu do istniejącej sieci ciepłowniczej:
 istnieje możliwość zamiany kotła/pieca węglowego na paliwo gazowe:
 istnieje możliwość przyłączenia budynku/lokalu do istniejącej sieci ciepłowniczej:
CZĘŚĆ DOTYCZĄCA ZASTOSOWANIA KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH PRZY ŹRÓDLE CIEPŁA
OPALANYM PALIWEM STAŁYM
1. Informacje techniczne dotyczące lokalu/budynku mieszkalnego* w którym planowana jest
modernizacja systemu ogrzewania.
Możliwość montażu kolektorów na ścianie lub przed budynkiem od strony południowej
w przypadku braku możliwości montażu na dachu, np. braku nachylenia dachu do południa.
 tak
 nie
II.
Rodzaj dachu:
 płaski
 jednospadowy
 dwuspadowy
 złożony z wielu połaci
III.
Planowane miejsce montażu zbiornika ciepłej wody (wysokość zbiornika ok. 1,5 – 2,0 m):
 kotłownia
 piwnica
 poddasze
 inne …………
IV.
Orientacyjna odległość pomiędzy podłogą kotłowni / piwnicy a najwyższym punktem dachu:
.......................... m
V.
Średnie zużycie ciepłej wody użytkowej w gospodarstwie domowym: dziennie ...........l/d;
VI.
Istniejący zasobnik ciepłej wody użytkowej:
 tak, pojemność ................(w litrach)
 nie
Podpisując niniejszą deklarację wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w deklaracji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r.,
poz.1182 – j.t., ze zmianami).
Dane osobowe gromadzone są przez Urząd Miejski w Starym Sączu, ul. Batorego 25 w celu przygotowania
i realizacji programu ograniczenia niskiej emisji.
Zostałem/am poinformowany/a, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz że
przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
I.
podpis ....................................................
UWAGA !
Należy wypełnić poprzez uzupełnienie danych, postawienie znaku X w odpowiednich okienkach, w przypadku symbolu * niepotrzebne skreślić