tutaj

Stary Sącz, dnia ……………………….
Burmistrz Starego Sącza
ul. Stefana Batorego 25
33-340 Stary Sącz
WSTĘPNA DEKLARACJA
przystąpienia do programu ograniczenia niskiej emisji w ramach programu „KAWKA”
dotyczy: wyłącznie lokali/budynków mieszkalnych zlokalizowanych na terenie miasta Stary Sącz.
1. Dane Wnioskodawcy:
a) imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………
b) adres zamieszkania: ……………………………………………………………………...........
c) PESEL: ……………………. Seria i nr dowodu osobistego: …………………………...........
wydany przez………………………………………………………………………………….
2. Numer telefonu kontaktowego: …………………………………………………………………
3. Tytuł prawny do lokalu/budynku mieszkalnego w którym planowana jest modernizacja
systemu ogrzewania * : własność*/współwłasność */najem/użytkowanie wieczyste/ inne
(podać jakie?) …..............................................................................................................................
4. Niniejszym deklaruję chęć przystąpienia do programu ograniczenia niskiej emisji
polegającej na dofinansowaniu zmiany systemu ogrzewania lokalu/budynku
mieszkalnego* zlokalizowanego w …................................................................................... przy
ul.…................................................. nr …............ poprzez likwidację starego źródła ciepła na
paliwo stałe i montażu nowego źródła ciepła w postaci kotła gazowego/nowoczesnego kotła
węglowego o sprawności powyżej 80%/*.
5. W przypadku pozyskania dotacji, zobowiązuję się dopełnić wszelkich formalności
wynikających z obowiązujących przepisów prawa związanych z modernizacją systemu
ogrzewania.
6. Przyjmuję do wiadomości, że szczegóły realizacji programu zostaną określone w przypadku
podpisania umowy o dofinansowanie z WFOŚiGW w Krakowie przez Gminę Stary Sącz.
Informacje o terminie składania wniosków zostaną podane do publicznej wiadomości za
pośrednictwem strony internetowej Urzędu Miejskiego w Starym Sączu (www.stary.sacz.pl).
7. Informacje techniczne dotyczące lokalu/budynku mieszkalnego* w którym planowana jest
modernizacja systemu ogrzewania.
I.






W lokalu/budynku mieszkalnym* istnieją następujące źródła ciepła
piec kaflowy w ilości …........ o mocy …... kW
kocioł wyłącznie na węgiel o mocy ….. kW
kocioł węglowy z podajnikiem o mocy ….. kW
kocioł gazowy o mocy ….. kW
kocioł wyłącznie na drewno o mocy ….. kW
kocioł olejowy o mocy ….. kW
 kocioł na paliwo stałe ( z możliwością spalania węgla i drewna) o mocy ….. kW
 inne (jakie ?)............................o mocy ….. kW
II. Ciepła woda przygotowywana jest:
 przez kocioł
 miejscowo (np. podgrzewacze – jakie ?)....…........
III. Średnia roczna ilość zużywanego paliwa wynosi (podać rodzaj paliwa i jednostkę miary):
…....................................................................…..........
IV. Średni roczny koszt ogrzewania (paliwa) wynosi w zł; …......................................
V. Powierzchnia lokalu/budynku mieszkalnego ogrzewana ( m2 ) .............
VI. Kubatura lokalu/budynku mieszkalnego ogrzewana ( m3 ) ................
VII. Budynek/lokal posiada:
− ocieplone ściany ( np. wełną, styropianem)
Tak / Nie*
− ocieplony dach/strop nad ostatnią kondygnacją Tak / Nie*
− szczelne/nowe okna (np. z PCV)
Tak / Nie*
VIII. Oświadczam, że budynek mieszkalny/lokal*, w którym planowana jest modernizacja
systemu ogrzewania:
 nie ma możliwości zamiany kotła/pieca węglowego* na paliwo gazowe oraz nie ma
możliwości przyłączenia budynku/lokalu do istniejącej sieci ciepłowniczej:
 istnieje możliwość zamiany kotła/pieca węglowego na paliwo gazowe:
 istnieje możliwość przyłączenia budynku/lokalu do istniejącej sieci ciepłowniczej:
Podpisując niniejszą deklarację wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w deklaracji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r.,
poz.1182 – j.t., ze zmianami).
Dane osobowe gromadzone są przez Urząd Miejski w Starym Sączu, ul. Batorego 25 w celu przygotowania
i realizacji programu ograniczenia niskiej emisji.
Zostałem/am poinformowany/a, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz że
przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
data …..................................
podpis ....................................................
UWAGA !
Należy wypełnić poprzez uzupełnienie danych, postawienie znaku X w odpowiednich okienkach,
w przypadku symbolu * - niepotrzebne skreślić