KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Nr

FUNDACJA EDUCATOR im. Ks. STANISŁAWA GRADA
i PARAFIA RZYMSKOKATOLICKA
pw. Św. ANTONIEGO PADEWSKIEGO
UL. P.O.W. 8; 97 – 200 TOMASZÓW MAZOWIECKI
Kierownik zimowiska : Ks. Marek Kostrzewa – 605680263
e-mail: [email protected]
osoba do kontaktu w sprawie zimowiska:
Lidia Błażejewska-Wojtaszczyk – 602335691
e-mail: [email protected]
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Nr……………………
I.
1.
2.
3.
4.
INFORMACJA ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
Forma placówki wypoczynku: Kolonie zimowe
Miejsce: Małe Ciche 67; 34-531 Murzasichle Tel. 18 20 84 126
Czas trwania: 14.02 – 20.02.2016r.
Spotkanie organizacyjne: 21.01.2016 Tomaszów Maz. Parafia Św. Antoniego godz. 18,30.
.........................................
Podpis organizatora
II.
WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
Nazwisko i imię……………………………………………………………………………………………...
Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania ………………………………………………Telefon………………………………
Nazwa i adres szkoły…………………………………………………………………………......................
Klasa………………………..PESEL………………………………………………………….....................
INFORMACJE O RODZICACH (OPIEKUNACH)
OJCIEC/OPIEKUN
Nazwisko i imię
Adres
zamieszkania
Telefon
MATKA/OPIEKUNKA
ZGODA RODZICÓW NA WYJAZD
Wyrażam zgodę na:
1.Uczestnictwo dziecka w wyżej wymienionym wypoczynku
2.Zabiegi diagnostyczne, leczenie szpitalne dziecka w razie komplikacji zdrowotnych.
3. W razie konieczności przejrzenie rzeczy osobistych mojego dziecka.
…………….
……………………………………
Data
Podpis rodzica(opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O S T A N I E ZDROWIA DZIECKA
Dziecko:
• jest uczulone na………………………………………………………………………………………………
• znosi jazdę samochodem. DOBRZE
ŹLE
• przyjmuje na stale leki……………………………………………………………………………………..
w dawkach…………………………………………………………………………………………………
• nosi aparat ortodontyczny TAK
• nosi okulary TAK
NIE
NIE
• nie spożywa następujących pokarmów: …………………………………………………………………………………
Inne uwagi: ……………………………………………………………………………………....................
Stwierdzam, że podałam (em) wszystkie, znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki
w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.
…………….
……………………………………
Data
Podpis rodzica(opiekuna)
IV. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH
1.
2.
3.
Szczepienia
ochronne
(podać
rok);
tężec………….
błonica………
dur……………..inne………………………………………………………………….
Wzrost…………………….waga……………………………………………………...
Stan czystości skóry………………..włosów………………………………………….
…………….
Data
……………………………………
pieczęć
Podpis pielęgniarki
V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy
klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..………………………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………
Data
Podpis wychowawcy klasy
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA - OPINIA LEKARZA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:………………………………
3.
…………….
……………………………………
Data
pieczęć
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Podpis lekarza
Dziecko przebywało na Koloniach letnich w dniach 14.02 – 20.02.2016r.roku.
…………….
……………………………………
Data
Podpis kierownika wypoczynku
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.).
DZIECKA
W
CZASIE
TRWANIA
WYPOCZYNKU
………………………………………………………………………..…………………………...................
………………………………………………………………………..…………………………...................
………………………………………………………………………..…………………………...................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
…………….
……………………………………...............................
Data i miejscowość
Podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku
IX. UWAGI I SPOSTRZERZENIA WYCHOWAWCY- INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA
WYPOCZYNKU.
……………………………………………………………………….............................................................
……………………………………………………………………….............................................................
…………………………………………………….........................................................................................
…………….
……………………………………
Data
Podpis wychowawcy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w
zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
…………….
Data
……………………………………
Podpis rodzica (opiekuna)