Imię i Nazwisko - Szkoła Podstawowa nr 51 w Szczecinie

Załącznik Nr 8
do Regulaminu Zakładowego Funduszu
Świadczeń Socjalnych Szkoły Podstawowej Nr 51 w Szczecinie z dnia 27.04.2015r.
……………………………………………………………..………………
Wniosek
(Imię i nazwisko wnioskodawcy) /pracownik / emeryt /
rencista – określić/
……………………………………………………………….…………
/ Adres zamieszkania / korespondencji /
……………………………..……………………………………………
Telefon kontaktowy
o przyznanie dofinansowania
do zorganizowanego wypoczynku dzieci
i młodzieży w formie kolonii letnich, zimowisk,
obozów
(właściwe odpowiedzi zakreślić )
Proszę o przekazanie dofinansowania:
 gotówką w kasie SP51
 przelewem na moje konto bankowe wskazane w dziale
płac SP nr 51 lub na
Nr konta:
      
Proszę o przyznanie dla mojego dziecka (dzieci) dofinansowania do zorganizowanego
wypoczynku dzieci i młodzieży w formie kolonii letnich * / zimowiska */ obozu *
w miejscowości ..................................................... w okresie ..........................................
ze środków zakładowego funduszu świadczeń socjalnych dla następujących członków
mojej rodziny:
Lp.
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia
Uczy się w szkole; nazwa i adres
szkoły
1.
2.
3.
4.
Poniesiony koszt na jedna osobę ……………. zł.
Uzasadnienie wniosku:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Ja niżej podpisany Wnioskodawca oświadczam, że dochód netto przypadający na
jednego członka rodziny wynosi …………...............zł. i, że jest on zgodny ze
złożonym „Oświadczeniem o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej do celów
ZFŚS” wg załącznika Nr 1 do Regulaminu ZFŚS.
Sprawdził/a
………………………
(data i podpis członka Komisji ZFŚS)
…………………………………………….
(data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Verte
-1-
W celu potwierdzenia zasadności mojego wniosku przedstawiam następujące załączniki:
1. …………………………..….……….
2. …………………………….…..…….
Załączniki: (kopię faktury lub rachunku wystawiony na osobę uprawnianą do korzystania z ZFŚS
potwierdzający poniesiony wydatki do zorganizowanego wypoczynku dzieci i młodzieży w formie kolonii
letnich / zimowiska / obozu, zaświadczenia ze szkoły lub uczelni o pobieraniu nauki w systemie dziennym,
gdy dziecko ukończyło 18 lat – do czasu jej zakończenia, nie dłużej niż do ukończenia 25 lat (data dniowa),
do dokumentu potwierdzający pobyt dziecka należy dołączyć poświadczenie, iż podmiot wystawiający
dokument ma uprawnienia do prowadzenia działalności w tym zakresie. W przeciwnym wypadku naliczone
dofinansowanie do wypoczynku będzie opodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych).
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem,
świadoma/my odpowiedzialności regulaminowej i karnej. Wyrażam zgodę na sprawdzenie
powyższych danych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu otrzymania świadczenia
z ZFŚS w Szkole Podstawowej nr 51 w Szczecinie.
Szczecin, dnia …………………………………
……………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
(data)
PROPOZYCJA KOMISJI SOCJALNEJ
Na posiedzeniu w dniu ……….……..Komisja Socjalna postanowiła:
*) pozytywnie zaopiniować dofinansowanie do zorganizowanego wypoczynku dzieci i młodzieży
w wysokości …………zł.
*)
negatywnie
zaopiniować
dofinansowanie
do
zorganizowanego
wypoczynku
dzieci
i młodzieży……………………………………………………………………………………………….………………
(podać powód nie przyznania świadczenia)
Podpisy członków Komisji :
1.
……………………………………..
2.
……………………………………..
3.
……………………………………..
4.
……………………………………..
5.
……………………………………..
6.
……………………………………..
DECYZJA PRACODAWCY
*) Przyznano dofinansowanie do zorganizowanego wypoczynku dzieci i młodzieży w wysokości………zł.
*) Nie przyznano dofinansowania do zorganizowanego wypoczynku dzieci i młodzieży ……………...……
…………………………………………………………………….……………………………………………………
(podać powód)
…………………………………………
(data i podpis pracodawcy)
* niepotrzebne skreślić
-2-