Formularz zgłoszeniowy - centrum kształcenia ustawicznego

Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt „Nowoczesna szkoła – profesjonalna kadra pedagogiczna”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„Nowoczesna szkoła – profesjonalna kadra pedagogiczna”
realizowanego w ramach Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach,
Działanie 9.4 „Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ FORMULARZ
Numer formularza:
…………/ N.SZ/2011
Data i godzina przyjęcia:
………………………… 2011 r.
godz. ……………..
Podpis osoby przyjmującej
dokumenty
Osoba została zakwalifikowana do
projektu
TAK
NIE
Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami, a pola wyboru zaznaczyć „X”
I.
Dane personalne
Imię (imiona)
Nazwisko
Adres zamieszkania:
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Poczta
obszar miejski
obszar wiejski
Nr lokalu
Uwaga: Obszary wiejskie to tereny położone poza granicami administracyjnymi miast – obszary gmin
wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej.
Dostęp do danych z podziałem terytorialnym na stronie internetowej GUS:
http://www.stat.gov.pl/broker/access/index.jspa
Telefon stacjonarny (wraz z nr kierunkowym)
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Realizator projektu
Telefon komórkowy
1
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt „Nowoczesna szkoła – profesjonalna kadra pedagogiczna”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
II. Status na rynku pracy
Zatrudnienie w dużym przedsiębiorstwie
oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie
zatrudniającym powyżej 249 pracowników
Zatrudnienie w administracji publicznej
oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej
i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych
Inne
III. Informacje dodatkowe
Czy Pan / Pani posiada podpisaną umowę o pracę z Publiczną Policealną Szkołą Nowoczesnych Technologii
dla Dorosłych w Łodzi?
□ Nauczyciela
□ Instruktora praktycznej nauki zawodu
TAK, na stanowisku:
NIE, posiadam umowę podpisaną
z innym pracodawcą, na stanowisku:
□ Nauczyciela
□ Instruktora praktycznej nauki zawodu
IV. Oświadczenia Uczestnika
Oświadczam, że:
Zapoznałem/łam się i akceptuję postanowienia Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie „Nowoczesna szkoła –
profesjonalna kadra pedagogiczna” dostępnego na stronie internetowej Projektu lub w Biurze Projektu
Dane
przedstawione
w
niniejszym
formularzu
zgłoszeniowym
odpowiadają
stanowi
faktycznemu
i są prawdziwe. Jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji do Projektu „Nowoczesna
szkoła – profesjonalna kadra pedagogiczna” zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych
osobowych Dz. U nr 101, poz. 926 ze zm.
...................................................
Miejscowość, data
..........................................................
Czytelny podpis Uczestnika Projektu
ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO:
1.
List motywacyjny przedstawiający poziom motywacji do doskonalenia swoich umiejętności dydaktycznych w zakresie kształcenia
2
modułowego i dualnego.
Realizator projektu
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt „Nowoczesna szkoła – profesjonalna kadra pedagogiczna”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO
do projektu
„NOWOCZESNA SZKOŁA – PROFESJONALNA KADRA PEDAGOGICZNA”
realizowanego w ramach Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach,
Działanie 9.4 Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ FORMULARZ
Numer formularza:
…………/N.SZ/2011
Data i godzina przyjęcia:
………………………… 2011 r.
godz. ……………..
Podpis osoby przyjmującej
dokumenty
3
Realizator projektu