Oświadczenie - Wczesne wspomaganie rozwoju

Warszawa, ………………...
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż moje dziecko ……………………………………………………………………
ur. ………… w ……………………………, zamieszkałe przy ul. ……..……………………………….
w …………………………………………..…..… nr pesel: …………………………………………….
realizuje zajęcia w ramach Wczesnego Wspomagania Rozwoju wyłącznie
w Integracyjnym
Przedszkolu Niepublicznym Czarodziejski Dworek w Warszawie od dnia …………………………….
Jednocześnie zobowiązuję się do natychmiastowego pisemnego poinformowania ww. placówki
o rezygnacji bądź zmianie miejsca realizacji Wczesnego Wspomagania Rozwoju.
………………………………..
PODPIS RODZICÓW /
OPIEKUNÓW PRAWNYCH
__________________________________________________________________________________
Integracyjne Przedszkole Niepubliczne Językowo-Muzyczne „Czarodziejski Dworek”
03-305 Warszawa ul. Szernera 5, tel. 510-318-948, www.czarodziejski-dworek.pl
Warszawa, dnia …………………………
…..............................................................
…..............................................................
…..............................................................
…................................................................
(Imię i nazwisko, adres, nr telefonu wnioskodawcy)
Do Dyrektora
Integracyjnego Przedszkola Niepublicznego
Czarodziejki Dworek
w Warszawie
WNIOSEK
o objęcie dziecka Wczesnym Wspomaganiem Rozwoju
Działając na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 3 lutego 2009 r. w sprawie organizowania
wczesnego wspomagania rozwoju dzieci ( Dz.U. z 12 lutego 2009 r.)
wnoszę o zapewnienie mojemu dziecku .....................................................................................
( imię i nazwisko)
.....................................................................................................................................................................................
( adres zamieszkania )
………………………………………………………………………………………………………………………
( data i miejsce urodzenia)
( PESEL)
posiadającemu opinię nr ....................................................... z dnia ............................................
o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju, wydanego przez zespół Orzekający...................
.......................................................................................................................................................
( nazwa i adres poradni )
Wczesnego wspomagania rozwoju.
..................................................................
( podpis rodzica )
__________________________________________________________________________________
Integracyjne Przedszkole Niepubliczne Językowo-Muzyczne „Czarodziejski Dworek”
03-305 Warszawa ul. Szernera 5, tel. 510-318-948, www.czarodziejski-dworek.pl
__________________________________________________________________________________
Integracyjne Przedszkole Niepubliczne Językowo-Muzyczne „Czarodziejski Dworek”
03-305 Warszawa ul. Szernera 5, tel. 510-318-948, www.czarodziejski-dworek.pl