Rak szyjki macicy i choroba zakrzepowo

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 2, 102-108, 2009
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w perinatologii
STEFAN SAJDAK, RAFAŁ MOSZYŃSKI
Streszczenie
Choroba zakrzepowo-zatorowa i jej poważne powikłania, takie jak zakrzepica żył głębokich lub zator tętnicy płucnej, mogą pojawić
się na każdym etapie trwania ciąży lub w połogu. Choroba ta jest istotną przyczyną umieralności okołoporodowej matek. Problemy
dotyczące: zrozumienia patofizjologii i czynników ryzyka, odpowiedniego zastosowania profilaktyki, potrzeby wdrażania właściwej
diagnostyki u kobiet z podejrzeniem choroby zakrzepowej oraz właściwego leczenia antykoagulantami mogą w istotny sposób
wpłynąć na poprawę wyników leczenia pacjentek z problemami naczyniowymi i równoczesnie komplikacjami położniczymi. Artykuł
omawia najistotniejsze elementy profilaktyki przeciwzakrzepowej w perinatologii.
Słowa kluczowe: choroba zakrzepowo-zatorowa, ciążą, połóg, profilaktyka
Aspekty związane z patofizjologią, rozpoznawaniem,
profilaktyką i leczeniem choroby zakrzepowo-zatorowej w
okresie ciąży wymagają szczególnej uwagi i analizy. Żylna
choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) i jej powikłania
mogą pojawić się na każdym etapie jej trwania lub rozpocząć się w połogu. Szacuje się, że ryzyko ŻChZZ w ciąży
jest 5- do 6-krotnie większe niż u kobiet nieciężarnych
[11, 13]. Powikłania zakrzepowe występują średnio w 1 na
1000 ciąż [4]. Powikłania te rozpoznawane są mniej więcej
z równą częstością w czasie trwania ciąży, jak i w okresie
połogu. Najpoważniejszą manifestacją powikłań związanych z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową są: zator tętnicy płucnej (ZTP) i zakrzepica żył głębokich (ZŻG). Zator
tętnicy płucnej występuje z częstością około 1 na 7000
porodów [4]. Zachorowalność na zakrzepicę żył głębokich
w okresie ciąży wynosi około 60 na 100 000 kobiet w wieku poniżej 35 lat i jest dwukrotnie wyższa u kobiet w wieku powyżej 35 lat (około 120 na 100 000). Powikłanie to
w połogu ocenia się na około 30 na 100 000 kobiet poniżej
35. roku życia i na około 70 na 100 000 kobiet w wieku
powyżej 35 lat. Prawie 40% kobiet z poporodową ZŻG
zgłasza jej objawy zaraz po porodzie lub po wyjściu ze
szpitala. Mimo zmniejszenia się ilości powikłań zakrzepowo-zatorowych ze względu na wczesne uruchamianie
kobiet po porodzie i zwalnianie ich do domu w okresie
połogowym, zator tętnicy płucnej pozostaje nadal główną
przyczyną zgonów kobiet w tym okresie. W latach 20002001, zator tętnicy płucnej był przyczyną około 15% zgonów związanych z ciążą w Stanach Zjednoczonych [3, 12].
ŻChZZ i związany z nią ciężkie powikłania, takie jak zator
tętnicy płucnej, mimo że są stosunkowo rzadkimi powikłaniem ciąży i połogu, niemniej stanowią wciąż najczęstszą
przyczynę zgonów związanych z ciążą.
Najistotniejsze czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w położnictwie niezwiązane z ciążą oraz
wynikające bezpośrednio z jej istnienia przedstawiono w
tabelach 1 i 2 [15].
Niektóre białka pełniące ważną rolę w procesach
krzepnięcia i fibrynolizy mogą być produkowane w nieprawidłowej ilości w wyniku zmian wrodzonych lub nabytych. Takie stany nazywane są trombofilią i prowadzą do
zwiększonego ryzyka pojawienia się powikłań zakrzepowych, nadkrzepliwości i nawracającej zakrzepicy żylnej.
Zmiany o charakterze trombofilii są obecne w ponad 50%
sytuacji zakrzepowych u kobiet w ciąży [8]. Główne zaburzenia wrodzone to: najczęściej mutacja czynnika V Leiden
obecna w 2-15% populacji, zwiększająca ryzyko żylnej
choroby zakrzepowo zatorowej 3-8 razy; mutacja genu
protrombiny G20210A obecna u 2-3% populacji, zwiększająca ryzyko 3-krotnie; niedobór antytrombiny – 0,02%
populacji, wzrost ryzyka 25- do 50-krotny. Odpowiednie
wartości dla niedoboru białka C wynoszą: 0,2-0,3%, wzrost
ryzyka ŻChZZ 10- do 15-krotny; dla białka S: 0,1-2,1%,
wzrost ryzyka 2-krotny oraz dla hiperhomocysteinemii
obecnej u aż 11% populacji wzrost ryzyka powikłań zakrzepowych 2,5 do 4-krotny [8]. Wiedza na temat trombofilii poszerza się w ostatnich latach znacząco.
Podsumowując zalecenia profilaktyczne u kobiet w ciąży z trombofilią: z niedoborem antytrombiny; heterozygot
pod względem mutacji G20210A genu protrombiny i jednocześnie czynnika V Leiden; homozygot pod względem mutacji G20210A genu protrombiny; homozygot pod względem mutacji czynnika V Leiden, które przebyły epizod
ŻChZZ, sugeruje się profilaktykę z użyciem heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) lub heparyny niefracjonowanej
(HNF) w średniej dawce [15]. Amerykańskie Towarzystwo
Położników i Ginekologów – ACOG zaleca nawet w tych
stanach, z uwagi na duże ryzyko powikłań zakrzepowozatorowych, stosowanie dawki dostosowanej [2]. Stosowanie czynnej profilaktyki zaleca się również u kobiet z wymienionymi wyżej stanami, które nie przebyły ŻChZZ.
U wszystkich kobiet z laboratoryjnie potwierdzoną trombofilią, które nie przebyły ŻChZZ, sugeruje się obserwację
lub stosowanie HDCz w dawce profilaktycznej lub HNF
w dawce małej oraz doustne antykoagulanty po porodzie.
Klinika Ginekologii Operacyjnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w perinatologii
U kobiet z wrodzoną trombofilią i nawracającymi poronieniami, powtarzającymi się incydentami ciężkich stanów
przedrzucawkowych, oddzielenia łożyska lub niewyjaśnionych wewnątrzmacicznych obumarć płodu wskazane
jest stosowanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego
(ASA) (75-162 mg/24 h) i HDCz w dawce profilaktycznej.
Wskazane jest również kontynuowanie leczenia przeciwkrzepliwego w połogu.
Tabela 1. Czynniki ryzyka ŻChZZ niezwiązane z ciążą
Wiek > 35 lat
Długotrwałe unieruchomienie w okresie bezpośrednio poprzedzającym zajście w ciążę
Porażenie lub niedowład kończyn dolnych
Przebyta ŻChZZ
Nowotwory złośliwe oraz leczenie przeciwnowotworowe
Otyłość – BMI > 30 kg/m2
Żylaki kończyn dolnych
Obecność cewnika w dużych żyłach (w wywiadzie)
niewydolność serca III i IV klasy NYHA
zapalne choroby jelit
Schorzenia internistyczne:
zespół nerczycowy
zaburzenia metabolizmu glukozy
nocna napadowa hemoglobinuria
Choroby mieloproliferacyjne:
czerwienica prawdziwa
nadpłytkowość samoistna
Liczne przebyte ciąże > 4
Krótkie odstępy między ciążami (poniżej 12 miesięcy )
Stosowanie leków hormonalnych
doustne środki antykoncepcyjne (EP) > 5 lat
hormony sterydowe
Trombofilia wrodzona (niedobór antytrombiny, niedobór białka C, niedobór białka S, mutacja genu
czynnika V Leiden, mutacja genu protrombiny)
Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych
Zespół antyfosfolipidowy
Tabela 2. Czynniki ryzyka ŻchZZ związane z ciążą, porodem i połogiem
Unieruchomienie > 4 dni
Zespół hiperstymulacji jajników
Długotrwała podróż (w pozycji siedzącej)
Nadmierny przyrost masy ciała ( > 12% masy ciała sprzed ciąży)
Odwodnienie
Zakażenia w czasie ciąży
Pyelonephritis
wewnątrzmaciczne
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Stan przedrzucawkowy
Zabiegi chirurgiczne w czasie ciąży lub połogu
Duża utrata krwi > 500 ml związana z ciążą, porodem i połogiem
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych
Operacyjne ukończenie ciąży (zwłaszcza cięcie cesarskie w trybie nagłym)
Przedłużony poród
103
104
S. Sajdak, R. Moszyński
Zespół antyfosfolipidowy związany jest między innymi
z występowaniem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
U kobiet powinien on być szczególnie dokładnie brany
pod uwagę, jeśli zakrzepica dotyczy nietypowych lokalizacji takich jak np.: żyły wrotne, krezkowe lub mózgowe.
Przeciwciała antyfosfolipidowe zaburzają fizjologiczne procesy krzepnięcia najprawdopodobniej w mechanizmach
związanych z obecnymi w ustroju fosfolipidami i białkami
wiążącymi fosfolipidy, odgrywającymi rolę w regulacji
procesów krzepnięcia. Dotyczyć to może między innymi
protrombiny, białka C lub czynnika tkankowego. Wytyczne
profilaktyczne zalecają pacjentkom dotkniętym zespołem
antyfosfolipidowym stosowanie w ciąży dawki heparyny
dostosowanej do masy ciała. Jeśli natomiast nie występowały w wywiadzie epizody zakrzepowo-zatorowe, dawka heparyny może być profilaktyczna. Dawkę dostosowaną
uzasadniają również powtarzające się poronienia w wywiadzie ciężarnej. U ciężarnych z rozpoznanym zespołem
antyfosfolipidowym i u których wystąpiły poronienia nawracające, wskazane jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) i HDCz w dawce profilaktycznej lub HNF
w dawce małej.
U kobiet, u których rozpoznano zespół antyfosfolipidowy i które przebyły jeden lub kilka epizodów ŻChZZ
w przeszłości, w czasie ciąży sugerujemy stosowanie profilaktyki z użyciem HNF lub HDCz w dawce dostosowanej
i małych dawek ASA (75-162 mg/24 h). Po porodzie wskazany jest powrót do przewlekłego leczenia doustnymi antykoagulantami.
Kobiety, u których rozpoznano zespół antyfosfolipidowy i które nie przebyły zarówno epizodu ŻChZZ, jak
i utraty ciąży w przeszłości, należy traktować jak osoby
o wysokim ryzyku wystąpienia ZŻG i/lub utraty ciąży.
W czasie ciąży sugeruje się obserwację lub stosowanie
HDCz w dawce profilaktycznej lub HNF w dawce małej
i/lub małych dawek ASA (75-162 mg/24 h).
W wielu doniesieniach zwraca się ostatnio uwagę na
związek trombofilii ze wzrostem ryzyka innych powikłań
przebiegu ciąży, takich jak np.: stan przedrzucawkowy i rzucawka (7-10-krotny wzrost ryzyka w przypadku zaburzeń
w obrębie białka S lub C), zespół HELLP, hipotrofia płodu
(2-8-krotny wzrost ryzyka), przedwczesne oddzielenie się
łożyska (7-9-krotny wzrost ryzyka przy patologii w obrębie
genu protrombiny), nawracające poronienia (1-4-krotny
wzrost ryzyka) czy ciąża obumarła (nawet 16-krotny wzrost
ryzyka w zaburzeniach dotyczących białka S) [1, 5-7].
Czynniki ryzyka w ocenie klinicznej pozwalają zaliczyć
pacjentki do grup: dużego, umiarkowanego lub małego
ryzyka wystąpienia ŻChZZ. Ryzyko to wzrasta w czasie
trwania ciąży, podczas przeprowadzania leczenia operacyjnego w ciąży lub w trakcie porodu drogą cięcia cesarskiego. Obserwacje kliniczne wskazują również na utrzymywanie się podwyższonego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych także po operacji w obrębie jamy brzusznej lub miednicy mniejszej, nawet w okresie po wypisaniu
pacjentki ze szpitala do domu, kiedy to znajduje się ona
pod opieką ambulatoryjną. Dlatego uważamy, że stosowanie profilaktyki powinno być znacząco wydłużone i obejmować również ten okres.
Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
w ciąży
Istotne jest znalezienie najskuteczniejszego sposobu
profilaktyki choroby zakrzepowo-zatorowej. Poza wyeliminowaniem możliwych czynników ryzyka stosuje się profilaktyczne metody mechaniczne lub farmakologiczne. Analizując ten problem, należy rozważyć skuteczność i bezpieczeństwo poszczególnych metod oraz w profilaktyce
farmakologicznej dawkę i czas stosowania leków. Badania
kliniczne dostarczają informacji dotyczących optymalnego
czasu zalecanej profilaktyki i są podstawą do formułowania wytycznych w tym zakresie.
Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ciąży zależy od
stopnia ryzyka wystąpienia tych powikłań w konkretnych
przypadkach klinicznych. Profilaktyczne lub terapeutyczne zastosowanie leków przeciwzakrzepowych wymaga w
każdym przypadku skrupulatnej analizy istnienia przeciwwskazań, wymienionych przez producenta leku. W arsenale substancji farmakologicznych stosowanych w profilaktyce ŻChZZ znajduje się heparyna niefrakcjonowana
(HNF), heparyna drobnocząsteczkowa (HDCz) oraz doustne antykoagulanty (DA). Heparyny można stosować w dawce niskiej tzw.: profilaktycznej, w dawce średniej lub
w dawce dostosowanej do masy ciała czyli tzw. dawce leczniczej. Dawki poszczególnych leków przedstawiono
w tabeli 3.
W odniesieniu do prewencji choroby zakrzepowozatorowej dobre rezultaty kliniczne można osiągnąć za
pomocą heparyny niefrakcjonowanej, heparyn drobnocząsteczkowych lub stosowania kompresoterapii [9,10].
Różne heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) należy
traktować jako odrębne leki. W badaniach klinicznych
ocenia się poszczególne wskazania dla każdego leku oddzielnie. Każda z heparyn drobnocząsteczkowych musi
być dawkowana zgodnie z informacjami i zaleceniami
producenta. Należy pamiętać, że nie wolno stosować tych
leków wymiennie. O wyborze konkretnego leku powinna
decydować rejestracja wskazań oraz istnienie potwierdzonych dowodów naukowych ich skuteczności w określonych sytuacjach klinicznych.
Na polskim rynku dostępne są trzy postacie heparyn
drobnocząsteczkowych, a mianowicie: sól wapniowa nadroparyny (nadroparinum calcicum), sól sodowa enoksaparyny (enoxaparinum natricum) i sól sodowa dalteparyny
(dalteparinum natricum). W profilaktyce stosuje się najczęściej stałe dawki tych leków, niezależnie od masy
pacjentki. W leczeniu choroby zakrzepowo-zatorowej natomiast dawki leków uzależnia od masy ciała i wstrzykuje
podskórnie 1 lub 2 razy na dobę.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w perinatologii
105
Tabela 3. Dawkowanie leków w profilaktyce i leczeniu ŻChZZ
Lek
Rodzaj dawki
Dawka
Heparyna niefrakcjonowana
Mała
5000-7500 j. co 12 godzin
Średnia
Dostosowana co 12 godzin
(aktywność anty-Xa 0,1—0,3 j.m./ml)
Dostosowana
Dostosowana co 12 godzin(APTT: 1,5-2,5 razy)
Heparyna drobnocząsteczkowa
Enoksaparyna
Profilaktyczna
40 mg co 24 godziny
Nadroparyna
Profilaktyczna
0,4 ml (3800 j.m. anty-Xa) co 24 godziny
Dalteparyna
Profilaktyczna
5000 j.m. co 24 godziny
Enoksaparyna
Średnia
40 mg co 12 godzin
Nadroparyna
Średnia
0,4 ml (3800 j.m. anty-Xa) co 12 godzin
Dalteparyna
Średnia
5000 j.m. co 12 godziny
Enoksaparyna
Dostosowana
1 mg/1 kg masy ciała co 12 godzin
Nadroparyna
Dostosowana
0,1 ml (950 j.m. anty-Xa) na 10 kg masy ciała co
12 godzin
Dalteparyna
Dostosowana
200 j.m./kg mc. co 24 godziny
Doustny antykoagulanty
Po porodzie po wstępUstalona indywidualnie dla każdej chorej
nym leczeniu HNF lub
Konrola INR 2-3
HDCz
Należy pamiętać, że dawka dostosowana jest do masy
ciała pacjentki sprzed ciąży. Zarówno profilaktyka, jak i leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi nie wymaga
monitorowania laboratoryjnego. Podczas długotrwałego
leczenia zaleca się natomiast regularne oznaczanie poziomu płytek krwi.
Po porodzie prowadzi się dokładną obserwację i stosuje między innymi doustne antykoagulanty początkowo
z heparyną drobnocząsteczkową aż do uzyskania INR
$ 2,0.
Zespół polskich ekspertów opracował na podstawie
VII edycji wytycznych American College of Chest Physicians z 2004 roku następujące zalecenia dotyczące profilaktyki choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w ciąży
[14, 15].
U kobiet, które przebyły jeden epizod ŻChZZ związany
z przemijającym czynnikiem ryzyka, który już nie występuje, zaleca się: baczną obserwację kliniczną; stosowanie przez 4-6 tygodni po porodzie doustnego antykoagulantu, początkowo równolegle z HNF lub HDCz do uzyskania INR w granicach 2,0-3,0.
Jeśli epizod związany był z ciążą, stosowaniem estrogenów, bądź jeśli występują dodatkowe czynniki ryzyka
(np. otyłość) sugeruje się stosowanie profilaktyki z użyciem leku przeciwkrzepliwego przed porodem.
U kobiet w ciąży, które przebyły jeden epizod idiopatycznej ŻChZZ i nie przyjmują przewlekle leku przeciwkrzepliwego, sugeruje się jedną z następujących metod
profilaktyki:
• HDCz w dawce profilaktycznej;
• HNF w dawce małej (5000 j.m. co 12 godzin) lub średniej (utrzymującej aktywność anty-Xa 0,1-0,3 j.m./ml);
• baczną obserwację pacjentki i zastosowanie przez co
najmniej sześć tygodni po porodzie doustnego antykoagulantu (INR 2,0-3,0), początkowo z HNF lub HDCz
do INR $ 2,0.
U kobiet z jednym epizodem ŻChZZ w wywiadach i laboratoryjnie potwierdzoną trombofilią bądź silnie obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku zakrzepicy, nieprzyjmujących przewlekle leku przeciwkrzepliwego, sugeruje się jedną z następujących metod profilaktyki:
• HDCz w dawce profilaktycznej lub średniej,
• HNF w dawce małej lub średniej (jak wyżej),
• zastosowanie przez co najmniej sześć tygodni po porodzie doustnego antykoagulantu (INR 2,0-3,0), początkowo z HNF lub HDCz aż INR wyniesie $ 2,0.
U kobiet, które przebyły co najmniej dwa epizody
ŻChZZ lub otrzymujących przewlekle lek przeciwkrzepliwy (np. po jednym epizodzie ŻChZZ – idiopatycznym lub
związanym z trombofilią), sugeruje się stosowanie profilaktyki z użyciem HNF lub HDCz w dawce dostosowanej
i powrót do przewlekłego leczenia doustnym antykoagulantem po porodzie.
U wszystkich kobiet, które przebyły zakrzepicę żył głębokich, sugeruje się używanie pończoch elastycznych
o stopniowanym ucisku przed i po porodzie – II klasa ucisku przy wskaźniku kostka/ramię > 0,8.
106
S. Sajdak, R. Moszyński
Kobiety ciężarne po wcześniejszym wszczepieniu
mechanicznej zastawki serca stanowią istotny problem
terapeutyczny w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowozatorowym. Zgodnie z wytycznymi proponuje się następujące możliwości profilaktyki:
• HDCz – w dawce dostosowanej co 12 godzin;
• HNF – w dawce dostosowanej co 12 godzin – pod
kontrolą APTT;
• HNF lub HDCz – w dawce dostosowanej do 13. tygodnia ciąży, następnie leczenie doustnymi antykoagulantami – a od połowy III trymestru HNF lub HDCz;
• dodatkowo można rozważyć podawanie w tej grupie
chorych małych dawek ASA (75-162 mg/24 h).
Porównanie HNF z HDCz w pierwotnej profilaktyce
powikłań zakrzepowych wykazało, że heparyny drobnocząsteczkowe znamiennie częściej (o około 30%) zmniejszają występowanie ZŻG przy niezmienionym odsetku powikłań w postaci krwawienia (p < 0,05) [15]. Standardowa
profilaktyka wtórna po leczeniu ostrego epizodu zakrzepowo-zatorowego prowadzona jest przy wykorzystaniu
antykoagulantów doustnych np. acenokumarolu. W wybranych przypadkach można go jednak zastąpić heparyną
drobnocząsteczkową. Dzieje się tak na przykład w ciąży,
kiedy to doustne leki są przeciwwskazane. Może to mieć
miejsce również w sytuacji nawrotu ŻChZZ, mimo prawidłowego leczenia doustnym antykoagulantem, w sytuacji
martwicy skóry przy leczeniu doustnym antykoagulantem,
przy trudnościach w utrzymaniu terapeutycznego INR
oraz w przypadkach choroby nowotworowej. Innymi okolicznościami przemawiającymi za zastosowaniem HDCz
jest: uszkodzenie wątroby, nadużywanie alkoholu, zabieg
operacyjny lub brak współpracy chorego. W zależności od
warunków profilaktyka taka powinna być stosowana przez
co najmniej 3 miesiące lub nawet do końca życia, jeśli zakrzepica żylna nawraca lub współistnieje aktywny nowotwór złośliwy. Przy stosowaniu heparyn drobnocząsteczkowych powyżej 3-6 miesięcy wskazane jest wdrożenie profilaktyki osteoporozy (szczególnie u kobiet w okresie menopauzy).
We wtórnej profilaktyce zakrzepicy żył głębokich u kobiet w ciąży stosuje się HDCz podawaną podskórnie jeden
raz na dobę w dawkach zależnych od masy ciała (tabela 3). Należy podkreślić potrzebę stosowania wtórnej profilaktyki u kobiet przez co najmniej sześć tygodni (6-8
tygodni) po porodzie. W okresie połogu można zamiast
HDCz zastosować doustne antykoagulanty (DA) na przykład acenokumarol, gdyż leki te nie przechodzą do mleka
matki. Leczenie pochodnymi hydroksykumaryny należy
prowadzić pod kontrolą INR w przedziale: 2,0-3,0. Podawanie doustnych antykoagulantów należy rozpocząć łącznie ze stosowaniem HDCz. Pierwszego dnia leczenia
heparyną stosuje się doustny antykoagulant w dawce 8 mg
(2 tabletki), a w następnych dniach dawkę ustala się w zależności od wartości INR. Leczenie heparyną należy zakończyć po co najmniej 4-5 dniach łącznego stosowania
heparyny i doustnego antykoagulantu, gdy INR osiągnie
wartość $ 2,0 przez co najmniej dwa dni.
Zarówno w przypadku stosowania HNF i HDCz liczba
płytek krwi powinna być monitorowana w 4-8 dniu po
rozpoczęciu leczenia, a następnie co miesiąc celem ewentualnego wykrycia trombocytopenii wywołanej przez
heparynę. Kobietom w ciąży, u których rozwinęła się
trombocytopenia, wywołana przez heparynę i które wymagają stałego leczenia antykoagulacyjnego, powinno zostać
wdrożone leczenie heparynoidem, np. danaparoidem
sodu lub w okresie połogu – doustnym antykoagulantem.
Dawkowanie dla danaparoidu sodu w leczeniu zależy od
masy ciała pacjentki i zawiera się w przedziale od 1500 j.
do 3750 j. dożylnie dla dawki wstępnej. Dawka podtrzymująca wynosi 400 j. na godz. przez pierwsze 4 godz., 300
j. na godz. przez następne 4 godz. i potem 200 j. na godzinę. Dawka profilaktyczna wynosi: 750 j. co 12 godzin lub
750 j. co 8 godzin ewentualnie 1250 j. co 12 godzin podskórnie w zależności od tego, czy masa ciała pacjentki przekracza 90 kg.
Profilaktyka u pacjentek leczonych operacyjnie w ciąży oraz w trakcie porodu
Leczenie operacyjne może być konieczne zarówno
w trakcie trwania ciąży, jak i w połogu. Najczęstszym jednak problemem operacyjnym jest konieczność zabiegowego przeprowadzenia porodu. We wszystkich tych okresach
należy zwrócić szczególną uwagę na prowadzone leczenie
operacyjne w aspekcie powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Również u ciężarnych leczonych przewlekle lekami przeciwkrzepliwymi decydującym momentem w aspekcie klinicznym jest okres porodu. Powikłania zakrzepowo-zatorowe zagrażają bowiem życiu pacjentki. Z drugiej strony
należy również podkreślić, że niebezpieczne dla jej zdrowia jest wystąpienie powikłań krwotocznych w tym okresie. Poród operacyjny dodatkowo zwiększa to ryzyko.
W odniesieniu do stosowania heparyn, również drobnocząsteczkowych, najlepszym rozwiązaniem jest ich odstawienie na 12 do 24 godziny przed porodem. Postępowanie
takie nie powinno być zalecane, jeśli u ciężarnej wystąpiła
masywna zakrzepica w odcinku bliższym w okresie około
dwóch tygodni poprzedzających poród. Pierwszą dawkę
heparyny po porodzie można zastosować po upływie 12
godzin od porodu.
Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych zależy
od określenia grupy ryzyka ich wystąpienia. Pacjentki
o niskim ryzyku, te u których nie wykazano istnienia dodatkowych istotnych czynników ryzyka i planuje się drobne zabiegi operacyjne na podstawie dostępnych doniesień
literaturowych, wymagają najczęściej jedynie wczesnego
uruchomienia pooperacyjnego i odpowiedniego nawodnienia w połączeniu z zastosowaniem pończoch o stopniowanym ucisku. W niektórych krajach w oparciu o stosunek ryzyka do korzyści postępowanie takie jest powszechną praktyką kliniczną.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w perinatologii
Odpowiednia profilaktyka nie może być związana ze
znaczącym wzrostem ryzyka krwawienia. W przypadku leczenia operacyjnego pierwsze podanie leków przeciwzakrzepowych powinno nastąpić 2 do 4 godzin przed zabiegiem. Leczenie powinno trwać co najmniej 7 dni. We wszystkich przypadkach profilaktyka powinna być kontynuowana
przez cały okres podwyższonego ryzyka zakrzepowego co
najmniej do czasu, gdy pacjent jest aktywny, wypisany do
domu lub nie istnieje już zwiększone ryzyko ŻChZZ.
Zarówno w aspekcie likwidowania dolegliwości bólowych podczas porodu, jak i znieczulenia do cięcia cesarskiego, przyjmuje się, że techniki znieczulenia przewodowego nie powinny być stosowane do 12 godzin po wcześniejszym podaniu dawki profilaktycznej heparyny. Natomiast przy leczeniu heparynami w dawkach dostosowanych znieczulenie przewodowe nie powinno być stosowane przez przynajmniej 24 godziny po ostatniej dawce stosowanych leków. Należy również zwrócić uwagę, że HDCz
nie powinna być podawana przez co najmniej 3 godziny
po usunięciu cewnika do znieczulenia przewodowego,
a cewnik nie powinien być usuwany w ciągu 10 do 12
godzin od ostatniego wstrzyknięcia heparyny.
U ciężarnych zakwalifikowanych do planowego cięcia
cesarskiego zaleca się podanie dawki profilaktycznej HDCz
na dzień przed porodem, a w dniu porodu poranna dawka
heparyny powinna być pominięta i operacja przeprowadzona jak najszybciej od tego momentu. Postępowanie
takie jest utrudnione lub w ogóle niemożliwe, jeśli wskazania do cięcia cesarskiego pojawiają się nagle i jest to operacja pilna. Równolegle powinny być stosowane pończochy o stopniowanym ucisku lub przerywany ucisk
pneumatyczny kończyn dolnych. Profilaktyka przy użyciu
heparyn drobnocząsteczkowych powinna być kontynuowana po porodzie operacyjnym aż do czasu pełnego
uruchomienia położnicy. Po porodzie HDCz powinna być
podana do trzech godzin po operacji.
Utrata krwi podczas porodu fizjologicznego u pacjentek poddanych profilaktyce lub leczeniu przeciwzakrzepowemu zależy od dawki, drogi i czasu stosowanych leków, od wielkości nacięcia krocza i uszkodzenia dróg rodnych, od prawidłowego obkurczania się macicy oraz od
współistniejących zaburzeń w układzie krzepnięcia. Jeżeli
wszystkie te elementy są w zakresie pewnej szerokiej normy, nie należy się obawiać wystąpienia poważnych powikłań krwotocznych. Czasami jednak zaburzenia jednego
z powyższych elementów doprowadzić mogą do znacznej
utraty krwi, powstania krwiaków i innych powikłań poporodowych. Dlatego najczęściej stosowanie heparyny odstawia się na okres okołoporodowy i dopiero po obkurczeniu
macicy i wykluczeniu uszkodzeń mechanicznych dróg
rodnych po kilku godzinach powraca się do terapii przeciwzakrzepowej. W innych przypadkach konieczne może
okazać się przerwanie terapii heparynowej na dłużej (1-2
dni) lub zastosowanie leków odwracających jej działanie
(np.: siarczan protaminy).
107
Postępowanie profilaktyczne poza przedstawionymi
powyżej zasadami powinno być oparte również na pewnym indywidualnym podejściu do konkretnych sytuacji
klinicznych.
Nie jest jednoznacznie określone, jaką stosować profilaktykę u kobiet ciężarnych po przebytym epizodzie
zakrzepowo-zatorowym. Przedstawiono powyżej, że postępowanie to powinno polegać na skrupulatnej obserwacji
klinicznej lub zastosowaniu profilaktycznej dawki heparyny, jeśli czynniki ryzyka się nie powtarzają lub jeśli nie
wykazano istnienia trombofilii. Tengborn i wsp. wykazali,
że profilaktyka w tych przypadkach nie przynosi żadnej
korzyści [16]. Dawka heparyny dwa razy dziennie po
5000 j. spowodowała, że u kobiet ją otrzymujących ŻChZZ
wystąpiła w 15% przypadków, natomiast w grupie placebo
odsetek ten wynosił zaledwie 12%.
Profilaktyka najczęściej nie jest potrzebna w grupie
tych kobiet, u których nie wykazano trombofilii lub jeśli
czynniki ryzyka ŻChZZ były przemijające. W przeciwieństwie do tego w grupie kobiet z przebytym idiopatycznym
epizodem zakrzepowo-zatorowym lub związanym z trombofilią powinny one otrzymywać heparynę w ciąży i po
porodzie. Leczenie takie może polegać na podawaniu 5000
do 7500 jednostek HNF dwa do trzy razy dzienni lub 40 mg
enoksaparyny podskórnie.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa pozostaje wciąż
istotną przyczyną umieralności okołoporodowej matek.
Problemy dotyczące zrozumienia patofizjologii i czynników ryzyka, odpowiedniego zastosowania profilaktyki,
potrzeby wdrażania właściwej diagnostyki u kobiet z podejrzeniem ŻChZZ oraz właściwego leczenia antykoagulantami mogą w istotny sposób wpłynąć na poprawę
wyników leczenia pacjentek z problemami naczyniowymi
i równocześnie komplikacjami położniczymi.
Piśmiennictwo
[1] Alfirevic Z., Mousa H.A., Martlew V. et al. (2001) Postnatal
screening for thrombophilia in women with severe pregnancy complications. Obstet. Gynecol. 97: 753.
[2] American College of Obstetricians and Gynecologists: Thromboembolism in pregnancy. Practice Bulletin No. 19, August
2000b.
[3] Arias E., Anderson R.N., Hsiang-Ching K. et al. (2003) Deaths:
Final Data for 2001. National Vital Statistics Reports, Vol 52,
No. 3. Hyattsville, National Center for Health Statistics.
[4] Cunningham F.G., Leveno K.L., Bloom S.L. et al. (2007) (red.)
Thromboembolic Disorders. Williams Obstetrics, 22nd ed.
The McGraw-Hill Companies, Portland.
[5] Kovalevsky G, Gracia CR, Berlin J.A. et al. (2004) Evaluation
of the association between hereditary thrombophilias and
recurrent pregnancy loss: A meta-analysis. Arch. Intern Med
164: 558.
[6] Kujovich J.L. (2004) Thrombophilia and pregnancy complications. Am. J. Obstet. Gynecol. 191: 412.
[7] Kupferminc M.J., Eldor A. (2003) Inherited thrombophilia
and gestational vascular complications. Semin. Thromb. Hemost 29: 185.
108
S. Sajdak, R. Moszyński
[8] Lockwood C.J. ( 2002) Inherited thrombophilias in pregnant
patients: Detection and treatment paradigm. Obstet. Gynecol. 99: 333.
[9] Maxwell G.L., Synan I., Dodge R. et al. (2001) Pneumatic
compression versus low molecular weight heparin in gynecologic oncology surgery: a randomized trial. Obstet. Gyne-
col. 98: 989-95.
[10] Maxwell G.L., Synan I., Hayes R.P. et al. (2002) Preference
and compliance in postoperative thromboembolism prophylaxis among gynecologic oncology patients. Obstet. Gynecol.
100: 451-5.
[11] Melis F., Vandenbrouke J.P., Buller H.R. et al. (2004) Estima-
tes of risk of venous thrombosis during pregnancy and puerperium are not influenced by diagnostic suspicion and referral basis. Am. J. Obstet. Gynecol. 191(3): 825.
[12] Miniño A.M., Arias E., Kochanek K.D. et al. (2002) Deaths:
Final Data for 2000. National Vital Statistics Reports, vol. 50,
[14] Nicolaides A.N., Fareed J., Kakkar A.K. (2006) Prevention
and treatment of venous thromboembolism. International
Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence). Int. Angiol. 25: 101-161.
[15] Sajdak S., Rybak Z., Oszkinis G. et al. (2006) Wytyczne profi-
laktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
w ciąży. Przeg. Gin. Poł. 6(4): 205-216.
[16] Tengborn L., Bergqvist D., Matzsch T. et al. (1989) Recurrent
thromboembolism in pregnancy and puerperium: Is there
a need for thromboprophylaxis? Am. J. Obstet. Gynecol. 160:
90.
J
Klinika Ginekologii Operacyjnej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
ul. Polna 33, 60-535 Poznań
e-mail: [email protected]
no. 15. Hyattsville, National Center for Health Statistics.
[13] National Institutes of Health Consensus Development Conference: Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. JAMA 256: 744, 1986.
Venous thromboembolism in perinatology
Venous thromboembolism and its serious complications: deep vein thrombosis and pulmonary embolism may appear during all pregnancy and puerperium. Venous thromboembolism is still an important reason of perinatal mortality of mothers. Pathophysiology,
risk factors and sufficient prophylaxis is essential in pregnant women and in postpartum period. Proper treatment is important for
positive effects of perinatal care. This article explain the most important elements of venous thromboembolism prophylaxis connected
with pregnancy
Key words: venous thrombosis, prevention, obstetrics, pregnancy