Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży

Żylna
choroba
zatorowa w ciąży
zakrzepowo-
Mianem zakrzepicy (trombofilii) określamy wrodzony lub nabyty stan
nadkrzepliwości krwi, prowadzący do zakrzepicy żylnej, bądź rzadziej,
tętniczej. Żylna choroba zakrzepowo zatorowa (ŻChZZ) może
manifestować się zakrzepicą żył głębokich (ZŻG) lub zatorowością płucną
(ZP) [1]. Według danych z USA i Europy Zachodniej, przyjmuje się, że w
Polsce roczna zapadalność na objawową ZŻG wynosi 56 000 osób, a na ZP
35 000, co stanowi ważny interdyscyplinarny problem współczesnej
medycyny. Choroba może rozwinąć się w wyniku predyspozycji
genetycznych bądź nabytych i ze względu na swój charakter jest zaliczana
do chorób przewlekłych.
Zgodnie z koncepcją triady Virchowa zakrzepica pojawia się, gdy występują co
najmniej dwa spośród trzech czynników ryzyka:
1. Uszkodzona jest ściana naczynia (np. w wyniku urazu, zabiegu chirurgicznego)
2. Zaburzony jest przepływ krwi (np. na skutek unieruchomienia, ciąży)
3. Zmieniony jest skład krwi (np. w przebiegu choroby nowotworowej, ciąży,
nadpłykowości, stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HZT).
Etiopatogeneza
Wszystkie wyżej wymienione czynniki można zaobserwować w trakcie trwania
fizjologicznej ciąży, w której dochodzi do szeregu zmian w organizmie matki [2].
Pod wpływem estrogenów dochodzi do istotnego wzrostu syntezy czynników
krzepnięcia: I, VII, IX, X, XII, spadku stężenia antytrombiny III i wzrostu agregacji
płytek. Układ fibrynolityczny zostaje zachwiany przez wzrost stężenia inhibitorów
aktywatora plazminogenu 1 i 2 ( PAI-1, PAI-2), spadek stężenia inhibitora
krzepnięcia białka S oraz rozwój oporności na aktywowane białko C. Wyższe
stężenie progesteronu w krwioobiegu, wraz z miejscowym wytwarzaniem
prostacykliny i tlenku azotu, prowadzi do wzrostu pojemności żył głębokich,
skutkując zastojem żylnym. W 25-29 tygodniu ciąży powrót żylny zmniejsza się o
50%, a najmniejszy jest w 38 tygodniu ciąży. Należy także zwrócić uwagę, że w
trakcie trwania ciąży zakrzepica aż w 90% dotyczy lewej kończyny (jest to
wywołane uciskiem lewej żyły biodrowej wspólnej przez tętnicę biodrową wspólną
i tętnicę jajnikową) i w 70% rozwija się w odcinku proksymalnym, podczas gdy
poza ciążą odpowiednio w : 55% i 9% [3].
Ocena ryzyka ŻChZZ
Ocenia się, że ryzyko wystąpienia zmian zakrzepowo-zatorowych w trakcie
trwania ciąży jest wyższe ok. 6-8 razy w porównaniu z kobietami w tym samym
wieku niebędącymi w ciąży, a zapadalność na ŻChZZ na 0,61-1,72 na 1000
porodów [4].
Badania epidemiologiczne pozwoliły określić najważniejsze czynniki ryzyka ŻChZZ
do których zaliczamy: zastosowanie technik wspomaganego rozrodu, cukrzycę
ciążową, wiek powyżej 35. roku życia, ciążę mnogą, pierworództwo, otyłość,
dodatni wywiad w kierunku zakrzepicy ciężarnej lub rodziny. U kobiet z
zakrzepicą w wywiadzie American College of Obstericians and Gynecologists
(ACOG) zaleca ocenę obecności przeciwciał antyfosfolipidowych i diagnostykę w
kierunku dziedzicznych trombofilii: niedobór antytrombiny, czynnik V Leiden,
polimorfizm G20210A protrombiny F2, niedobór białka C i S. Według najnowszych
wytycznych nie zaleca się wykrywania polimorfizmu c.C677T w genie reduktazy
metylenotetrahydrofolianowej MTHFR.
Tabela 1. Ocena ryzyka wystąpienia ŻChZZ
stwierdzoną rodzinna trombofilią [5]
u kobiet w ciąży ze
Profilaktyka
U ciężarnych z grupy ryzyka zaleca się włączenie profilaktyki przeciwzakrzepowej
w tak wczesnym okresie ciąży jak to możliwe. Lekami z wyboru są heparyna
drobnocząsteczkowa oraz preferowana przez lekarzy heparyna niefrakcjonowana.
Obie nie przechodzą przez łożysko, dlatego ich stosowanie jest bezpieczne dla
płodu. Kobiety, które przed zajściem w ciążę stosują warfarynę lub inne leki
przeciwzakrzepowe wymagają monitorowania za pomocą czułych testów do
oznaczanie hCG, by wcześnie wykryć ciążę i rozpocząć podawanie heparyny przed
6 tygodniem ciąży w celu uniknięcia embriopatii warfarynowej. W celu
monitorowania małopłytkowości wywołanej przez heparynę (HIT; ang. heparininduced thrombocytopenia) zaleca się kontrolowanie płytek krwi co 2-3 dni w
ciągu 4-14 dni od rozpoczęcia podawania heparyny niefrakcjonowanej u
pacjentek, u których ryzyko HIT jest większe niż 1%. Zaliczane są do niej kobiety
w ciąży po zabiegu operacyjnym, które otrzymują od ponad trzech dni
terapeutyczne lub profilaktyczne dawki heparyny niefrakcjonowanej [5]. Zanim
jednak się podejmie decyzję dotyczącą włączenia leczenia przeciwzakrzepowego
trzeba uwzględnić wywiad, dotyczący liczby i przyczyn wcześniejszych incydentów
ŻChZZ.
Ryzyko wystąpienia zmian zakrzepowo-zatorowych w trakcie trwania ciąży
wzrasta 6-8 krotnie
Źródło: Wikimedia Commons, autor BruceBlaus, licencja CC BY SA 3.0
Od samego początku ciąży zmiany hormonalne zachodzące w organizmie
kobiety wpływają na funkcje układu żylnego. Obserwuje się względny
zastój żylny, co w określonych warunkach prowadzi do oddziaływania na
elementy triady Virchowa i może skutkować ŻChZZ. Aby uniknąć powikłań
rozpoznanej ZŻG oraz u ciężarnych z grupy ryzyka, stosuje się leczenie
heparynami. Zmniejsza to niebezpieczeństwo bezpośredniego zagrożenia
życia ciężarnej oraz odległych powikłań.
Ewelina Olech
Piśmiennictwo:
1. Zawilska K, Windyga J., Undas A., Zaburzenia hemostazy. Interna Szczeklika,
Gajweski P. Kraków, Medycyna Praktyczna; 2012: 1698-1749
2. James AH. et al. Venous thromboembolism during pregnancy and postpartum
period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol, 2006; 194(5):
1311-1315
3. Macklon NS., Greer IA., Bowman AW. An ultrasound study of gestational and
postural changes in the deep venous system of the leg in pregnancy. Brit J Obstet
Gynaecol, 1997; 104: 191-197.
4. Bates S. M. Treatment and prophylaxis of venous tromboembolism during
pregnancy. Thromb. Res, 2002; 108(2-3): 97-106.
5. Linkins LA. et al; American College of Chest Physicans. Treatment and
Prevention of heparyn-induced thrombocytopenia: antithrombotic therapy and
prevention of heparyn-induced thrombocytopenia: American College of Chest
Physicans evidence-based clinical practise guidelines. Chest. 2012;141
(2suppl)e495S-e530S.
Data publikacji: 20.02.2015r.