FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 199–202
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect
journal homepage: www.elsevier.com/locate/ppotor
Artykuł oryginalny/Original research article
Ocena ryzyka uszkodzenia nerwu twarzowego
i pogorszenia słyszenia u chorych operowanych
z powodu guza nerwu przedsionkowo-słuchowego
Hearing preservation and facial nerve function following
vestibular schwannoma surgery
Małgorzata Staciwa, Magdalena Lachowska *, Piotr Chęciński,
Kazimierz Niemczyk
Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med.
Kazimierz Niemczyk, Warszawa, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Aim: To compare hearing preservation possibilities and facial nerve outcomes between
Otrzymano: 09.10.2013
middle fossa (MF) and translabyrinthine (TL) approach in patients undergoing vestibular
Zaakceptowano: 14.10.2013
schwannoma surgery. Material and methods: Retrospective analysis of medical records
Dostępne online: 24.10.2013
of 104 patients treated otosurgically due to vestibular schwannoma. All patients underwent surgery using one of the two approaches: 41 MF and 63 TL. The risks of deterioration
Słowa kluczowe:
guz kąta mostowo-móżdżkowego
of the facial nerve function as well as hearing were evaluated. Results: Statistical signifi-
przedsionkowy schwannoma
środkowy dół czaszki
in facial nerve outcomes. In addition analysis revealed that facial nerve outcomes correla-
dostęp przezbłędnikowy
nerw twarzowy
resect vestibular schwannomas with hearing preservation. In case of translabyrinthine
niedosłuch
zachowanie słuchu
risk of deterioration of facial nerve function correlates with the size of the tumor (larger
cance was found between the two surgical groups in hearing results, and no significance
ted with the size of the tumor. Conclusions: Middle fossa approach offers possibility to
approach the hearing becomes permanently damaged due to the surgical technique. The
the tumor bigger the risk), however, there is no correlation when it comes to surgical
approach (Mf or TL).
Keywords:
Cerebello-pontine angle tumor
Vestibular schwannoma
© 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Middle fossa
Translabirinthine approach
Facial nerve
Hearing loss
Hearing preservation
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa,
Polska. Tel.: +48 22 599 25 21; fax: +48 22 599 25 23.
Adres email: [email protected] (M. Lachowska).
2084-5308/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ppotor.2013.10.007
200
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 199–202
Wstęp
Guzy kąta mostowo-móżdżkowego stanowią około 6–10%
zmian rozrostowych diagnozowanych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Nerwiaki nerwu przedsionkowo-ślimakowego stanowią około 80–90% tego typu przypadków.
Należą one do nowotworów łagodnych, jednak w miarę
wzrostu i ucisku na sąsiadujące struktury mogą powodować
objawy związane z niedowładem poszczególnych nerwów
czaszkowych, a z czasem bardzo poważne powikłania
mogące doprowadzić nawet do śmierci chorego [1].
Jednostronne nerwiaki nerwu VIII są chorobą nabytą. Ich
częstość występowania wynosi 1:100 000 osób w populacji
w ciągu roku. Nerwiaki obustronne, które stanowią składową neurofibromatozy typu 1 i 2, występują zdecydowanie
rzadziej. Rozpoznaje się je w 1 przypadku na 1 milion
mieszkańców [1].
Uważa się, że nerwiaki nerwu VIII powstają w wyniku
zaburzeń procesów biochemicznych regulujących proliferację komórek Schwanna w nerwie przedsionkowo-ślimakowym. Rozwijają się one głównie z części przedsionkowej
nerwu VIII, sporadycznie z części ślimakowej. Punktem
wyjścia guza jest strefa Obersteinera-Redlicha, czyli miejsce,
gdzie następuje przejście tkanki glejowej w osłonkę
Schwanna. Zalecenia National Institute of Health z 1991 r. [za 1]
określają, że właściwą nazwą dla tego typu nerwiaków jest
vestibular schwannoma. W polskim piśmiennictwie często używane są także inne nazwy, potocznie uznawane za synonimy: guz kąta mostowo-móżdżkowego, guz nerwu VIII,
osłoniak nerwu przedsionkowego i nerwiak nerwu VIII.
Podstawowym objawem guza kąta mostowo-móżdżkowego jest jednostronny lub asymetryczny niedosłuch odbiorczy stwierdzany u niemal 95% chorych. Bardzo charakterystyczne jest pogorszenie zrozumiałości mowy po stronie
zmiany rozrostowej, nieadekwatne do wyniku badania
audiometrii tonalnej. Często niedosłuchowi towarzyszy jednostronny szum uszny. Rzadszymi objawami mogą być
nagła głuchota, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, zaburzenia czynności nerwu twarzowego, dysfunkcja nerwu
trójdzielnego czy bóle głowy [2, 3].
Duże znaczenie praktyczne dla otolaryngologów i neurochirurgów ma klasyfikacja stadium guza nerwu przedsionkowo-ślimakowego zaproponowana przez Koosa i Perneczkyego, która przedstawia się następująco:
– stadium T1 – guz ograniczony do przewodu słuchowego
wewnętrznego,
– stadium T2 – guz wchodzący do kąta mostowo-móżdżkowego, średnica guza nie przekracza 2 cm,
– stadium T3 – guz dochodzi do pnia mózgu, nie powodując
jego przemieszczenia, średnica guza wynosi 2–3 cm,
– stadium T4 – guz powodujący ucisk i przemieszczenie
pnia mózgu, średnica guza wynosi powyżej 3 cm.
Zgodnie z ustaleniami z 1991 r. przyjętymi przez NIH
Consensus Development Conference Acoustic Neuroma [za 1], zalecaną metodą leczenia nerwiaków jest leczenie chirurgiczne.
Głównym celem mikrochirurgii jest całkowite usunięcie guza
z zachowaniem funkcji neurologicznych otaczających struktur. Alternatywną metodą postępowania w uzasadnionych
przypadkach może być radioterapia. Zdecydowanie rzadziej
i tylko w uzasadnionych przypadkach wybierana jest obserwacja z systematycznie wykonywanymi badaniami obrazowymi, ponieważ w większości przypadków guz rośnie powoli
[2, 3].
Otolaryngolodzy w leczeniu chirurgicznym stosują głównie 2 dojścia operacyjne: przezbłędnikowe (TL) i przez środkowy dół czaszki (MF). Obie metody wymagają doskonałej
znajomości anatomii głowy i dużego doświadczenia operacyjnego.
Droga przezbłędnikowa (TL) wymaga umiejętności techniki
frezowania, otwierania wyrostka sutkowego i tylnej części
piramidy kości skroniowej. Dojście to pozwala na usuwanie
nerwiaków różnej wielkości. Jest zalecane w sytuacji, gdy
słuch po stronie guza nie jest użyteczny funkcjonalnie,
ponieważ w trakcie operacji słuch zostaje bezpowrotnie utracony, co wynika z samej techniki operacyjnej. Drugim dojściem jest droga przez środkowy dół czaszki (MF) stosowana
do usuwania małych nerwiaków w stadium T1 lub niezaawansowanych w stadium T2. Dostęp ten jest trudny technicznie
w związku z koniecznością otwarcia piramidy kości skroniowej tuż nad przewodem słuchowym wewnętrznym [1, 4].
W trakcie operacji, bez względu na dojście chirurgiczne,
bardzo ważne jest zachowanie funkcji otaczających struktur
układu nerwowego. W tym celu obecnie powszechnie stosuje się monitorowanie śródoperacyjne nerwu VII.
Cel pracy
Celem niniejszej pracy jest retrospektywna analiza ryzyka
uszkodzenia słuchu i pogorszenia funkcji nerwu twarzowego
u chorych operowanych z powodu przedsionkowego schwannoma w zależności od typu dojścia chirurgicznego: przezbłędnikowego lub przez środkowy dół czaszki.
Materiał i metoda
Retrospektywnej analizie poddano dokumentację medyczną
104 chorych leczonych otochirurgicznie z powodu nerwiaka
nerwu przedsionkowo-ślimakowego. Analizie podddano następujące informacje: lokalizacja guza i jego wielkość,
objawy kliniczne, proces diagnostyczny, stopień zaawansowania choroby, metoda leczenia (z uwzględnieniem dostępu
chirurgicznego), wyniki badań pooperacyjnych. Stadium zaawansowania guza oceniono w oparciu o wcześniej wspomnianą klasyfikację wg Koosa i Perneczkyego. W celu oceny
stopnia zachowania słuchu po operacji posłużono się wynikami audiometrii tonalnej. Stopień niedowładu nerwu twarzowego przed i po operacji został oceniony na podstawie
skali wg House-Brackmanna.
Wszyscy chorzy byli poddani leczeniu chirurgicznemu,
które wykonał ten sam chirurg. Pacjenci byli kwalifikowani
do jednej z dwóch grup w zależności od zastosowanego
dojścia chirurgicznego (MF lub TL).
Na podstawie uzyskanych danych analizie poddano
ryzyko wystąpienia pogorszenia funkcji nerwu twarzowego
w zależności od wyboru dojścia chirurgicznego (MF lub TL)
i wielkości guza, a także ryzyko pogorszenia słyszenia po
stronie operowanej.
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 199–202
Do analiz statystycznych wykorzystano oprogramowanie
Statistica (StatSoft, Inc. 2011, data analysis software system,
version 10).
Wyniki
Analiza obejmowała 104 chorych, w tym 62 kobiety i 42
mężczyzn. Wiek chorych wynosił średnio 50,25 roku
(SD = 12,51, min = 16, max = 74). U 51 chorych guz występował po lewej stronie, a u 53 po stronie prawej.
Wynik badania rezonansu magnetycznego (MRI) wykonanego przed operacją pozwolił na wstępne oszacowanie wielkości guza. Biorąc pod uwagę wielkość guza, stwierdzono, że:
– guz w stadium T1, czyli mały guz wyłącznie wewnątrzprzewodowy, występował u 14 chorych (13,5%),
– guz w stadium T2, czyli umiarkowanej wielkości wewnątrz i zewnątrzprzewodowy, u 56 chorych (53,8%),
– guz w stadium T3, czyli duży guz wypełniający zbiornik
mostowo-móżdżkowym lub dochodzący do pnia mózgu,
u 34 chorych (32,7%).
Chorych podzielono ze względu na drogę dostępu operacyjnego na 2 grupy:
– dostęp przez środkowy dół czaszki (MF) zastosowano u 41
chorych (39,4%), w tym 28 kobiet i 13 mężczyzn,
– drogę przezbłędnikową (TL) zastosowano u 63 chorych
(60,6%), w tym 34 kobiet i 29 mężczyzn.
Średni czas hospitalizacji wyniósł 20 dni, w tym przygotowanie do operacji oraz okres pooperacyjny.
U chorych operowanych przez środkowy dół czaszki
niedosłuch przed operacją stwierdzono u 33 (80,5%), szumy
uszne u 27 (65,9%), a zawroty głowy u 6 (14,6%). W badaniach
audiometrii tonalnej pogorszenie słuchu po operacji wyniosło
średnio 14,5 dB i wystąpiło u 11 pacjentów (26,8%). Pogorszenie funkcji nerwu twarzowego po operacji z dostępu MF
stwierdzono u 22 pacjentów (53,7%). Rehabilitacji nerwu
twarzowego poddano 28 chorych (do rehabilitacji przystąpiło
dodatkowo 6 chorych, u których niedowład nerwu twarzowego wystąpił jeszcze przed operacją), w tym po rehabilitacji
u 21 nastąpiła poprawa funkcji nerwu VII.
W przypadku chorych operowanych drogą przezbłędnikową niedosłuch przed operacją stwierdzono u 62 pacjentów
(98,4%), szumy uszne u 46 chorych (73,0%), a zawroty głowy
u 16 chorych (25,4%). Po operacji u wszystkich (100%) stwierdzono całkowitą głuchotę, co wynikało z techniki operacyjnej
przy tym dojściu chirurgicznym. U 42 chorych (66,7%) doszło
do pogorszenia funkcji nerwu twarzowego po operacji. Rehabilitacji poddano 44 pacjentów (do rehabilitacji przystąpiło
dodatkowo 2 chorych, u których niedowład nerwu twarzowego wystąpił jeszcze przed operacją), w tym po rehabilitacji
u 28 nastąpiła poprawa funkcji nerwu twarzowego.
Strona guza (prawa, lewa)
Analiza statystyczna wykazała, że strona guza (prawa czy
lewa) nie wykazała zależności z wystapieniem porażenia
nerwu twarzowego przed operacją (p > 0,05) oraz głębokością niedosłuchu przed zabiegiem operacyjnym (p > 0,05).
Strona guza nie miała także wpływu na pogorszenie słuchu
(p > 0,05) ani funkcji nerwu VII po operacji (p > 0,05).
201
Droga dojścia chirurgicznego (przezbłędnikowe vs przez
środkowy dół czaszki)
Wybór drogi operacji (MF lub TL) był zależny od wielkości
guza (p = 0,0003) oraz wystąpienia niedosłuchu przed operacją (p = 0,00149). Przy większych guzach stosowano dostęp
przezbłędnikowy. Podobnie w przypadku niedosłuchu – im
głębszy niedosłuch i tym samym mniej użyteczny słuch,
tym częściej wybierany był dostęp przezbłędnikowy. Wystąpienie szumów usznych oraz zawrotów głowy nie wykazało
związku z wyborem drogi operacyjnej (p > 0,05).
Wybór drogi operacyjnej miał wpływ na pogorszenie
słuchu po operacji. W każdym przypadku dojścia przezbłędnikowego (TL) konsekwencją techniki operacyjnej było uszkodzenie słuchu, które prowadziło do całkowitej głuchoty po
stronie operowanego ucha. W przypadku dojścia przez
środkowy dół czaszki (MF) słuch uległ pogorszeniu u 26,8%
operowanych. Natomiast przeprowadzona analiza statystyczna nie wykazała zależności między drogą dojścia chirurgicznego a pogorszeniem funkcji nerwu twarzowego po
operacji (p > 0,05), które występowało z podobną częstością
w obu przypadkach.
Stadium zaawansowania guza
Stadium zaawansowania guza (wielkość guza) wykazało
zależność z wystąpieniem niedowładu nerwu twarzowego
przed operacją (p = 0,02997), jak również z pogorszeniem
jego funkcji po operacji (p = 0,00000). Im większy był guz,
tym częściej dochodziło do pogorszenia funkcji nerwu
twarzowego po zabiegu chirurgicznym.
Analiza statystyczna nie wykazała istotnej zależności
między wielkością guza a wystąpieniem niedosłuchu przed
ani po operacji (p > 0,05). Natomiast szumy uszne i zawroty
głowy częściej występowały u chorych z większymi guzami
(odpowiednio p = 0,00099 i p = 0,00000).
Omówienie
Wiet i wsp. [4] analizowali wyniki 484 pacjentów operowanych z powodu nerwiaka nerwu przedsionkowo-ślimakowego i wykazali, że zachowanie funkcji nerwu twarzowego
było zależne od wielkości guza i doświadczenia chirurga.
Arts i wsp. [5] retrospektywnie oceniali zachowanie funkcji
nerwu twarzowego u chorych operowanych z dojścia przez
środkowy dół czaszki. Autorzy wykazali, że po 4 miesiącach
od operacji u 96% chorych funkcja nerwu VII była zachowana w stopniu I i II w skali Housa-Brackmana, co oznaczało, że nie doszło do istotnego pogorszenia. Kaylie i wsp.
[6] ocenili retrospektywnie grupę 97 chorych operowanych
z powodu nerwiaka. Dobra funkcja nerwu twarzowego została zachowana u 100% chorych z guzami wewnątrzprzewodowymi, u 95% chorych z małymi guzami i u 63%
chorych z guzami o średnim wymiarze. W naszym materiale
po operacji drogą MF pogorszenie funkcji nerwu twarzowego
stwierdzono u 53,7% chorych, a po operacji drogą TL
u 66,7%, niemniej różnica ta nie wykazała istotności statystycznej. Nasze wyniki są podobne do przedstawionych
w pracy Isaacsona i wsp. [1], którzy analizowali dane 124
202
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 199–202
pacjentów, w tym 63 operowanych TL i 61 drogą MF, i nie
stwierdzili różnicy w częstości pogorszenia funkcji nerwu
VII po operacji, porównując oba dojścia chirurgiczne.
Satar i wsp. [7] podzielili pacjentów z nerwiakiem nerwu
VIII na grupy w zależności od wielkości guza: 64 chorych
miało guz wewnątrzprzewodowy, u 42 chorych guz wchodził
do kąta mostowo-móżdżkowego na 1–9 mm, a u 47 guz na
10–18 mm. Wszystkie te guzy usuwane były drogą MF. Jako
dobrą funkcję nerwu twarzowego przyjęli II lub mniejszy
stopień w skali Housa-Brackmana. W grupie guzów wewnątrzprzewodowych i wchodzących do kąta na 1–9 mm
dobra funkcja nerwu VII po operacji była odnotowana
odpowiednio w 93,7% i 97,6% przypadków. W grupie guzów
10–18 mm dobrą funkcję nerwu twarzowego zachowano
u 80,8% chorych. W naszym materiale guzy nerwu przedsionkowo-ślimakowego najczęściej zlokalizowane były w przewodzie słuchowym wewnętrznym i kącie mostowo-móżdżkowym (stadium T2). Wielkość guza wykazała korelację z wystąpieniem niedowładu nerwu twarzowego przed operacją, jak
również z pogorszeniem jego funkcji po operacji. Im większy
guz, tym częściej występowało pogorszenie funkcji nerwu VII
zarówno przed, jak i po operacji.
Oceniając zachowanie słuchu po operacji usunięcia nerwiaka nerwu przedsionkowo-ślimakowego, Arts i wsp. [5]
stwierdzili, że po usunięciu guza drogą MF słuch został
zachowany u 73% chorych, w tym u 58% z guzem większym
niż 10 mm. Według autorów, usuwanie małych guzów przez
środkowy dół czaszki pozwoliło na zachowanie słuchu
u większości pacjentów. Z kolei Satar i wsp. [7] we wspomnianej już wcześniej pracy analizowali także zachowanie słuchu
po operacji z dojścia MF. Autorzy oceniali słuch po roku od
operacji. W grupie guzów wewnątrzprzewodowych i wchodzących do kąta mostowo-móżdżkowego na 1–9 mm nie było
istotnych różnic, słuch został zachowany odpowiednio
u 62,2% i 63,1% chorych. W przypadku większych guzów,
wchodzących do kąta na 10–18 mm, słuch zachowano u 34%
chorych. Była to istotna różnica względem chorych z mniejszymi guzami, co oznacza zależność między wielkością guza
a możliwością zachowania słuchu po operacji. Podobną zależność stwierdziliśmy w naszym materiale u chorych operowanych przez środkowy dół czaszki. U tych pacjentów pogorszenie słuchu po operacji wystąpiło w 26,8% przypadków (pogorszenie o średnio 14,5 dB) i wykazało zależność od wielkości
guza. W przypadku chorych operowanych przez TL, po
operacji u wszystkich stwierdzono całkowitą głuchotę, co
wynikało z techniki operacyjnej przy tym dojściu operacyjnym. Dostęp przezbłędnikowy był wybierany przy większych
guzach, a także w przypadkach, w których słuch po stronie
zmiany rozrostowej był nieużyteczny funkcjonalnie.
Wnioski
1. Dojście operacyjne przez środkowy dół czaszki pozwala
na zachowanie użytecznego słuchu u większości operowanych chorych.
2. Dojście operacyjne przezbłędnikowe powoduje bezpowrotnie całkowitą utratę słuchu po stronie operowanej
(głuchota), co wynika z techniki operacyjnej.
3. Pogorszenie funkcji nerwu twarzowego po operacji wykazuje zależność od wielkości guza, natomiast nie jest zależne
od zastosowanego dojścia chirurgicznego (MF lub TL).
Wkład autorów/Authors' contributions
Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie występuje.
Finansowanie/Financial support
Nie występuje.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami
Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi
wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi
smiennictwo/references
[1] Isaacson B, Telian SA, El-Kashlan HK. Facial nerve outcomes
in middle cranial fossa vs translabyrinthine approaches.
Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133(6):906–910.
[2] Bochenek Z. Nerwiak nerwu słuchowego. Otoneurologia
kliniczna. Warszawa: PZWL; 1986.
[3] Niemczyk K. Badania kliniczne, radiologiczne,
immunohistochemiczne i eksperymentalne nad procesem
wzrostu guzów nerwu przedsionkowo-ślimakowego.
Warszawa: Akademia Medyczna; 1997.
[4] Wiet RJ, Mamikoglu B, Odom L, Hoistad DL. Long-term
results of the first 500 cases of acoustic neuroma surgery.
Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124(6):645–651.
[5] Arts HA, Telian SA, El-Kashlan H, Thompson BG. Hearing
preservation and facial nerve outcomes in vestibular
schwannoma surgery: results using the middle cranial fossa
approach. Otol Neurotol 2006;27(2):234–241.
[6] Kaylie DM, Gilbert E, Horgan MA, Delashaw JB, McMenomey
SO. Acoustic neuroma surgery outcomes. Otol Neurotol
2001;22(5):686–689.
[7] Satar B, Jackler RK, Oghalai J, Pitts LH, Yates PD. Risk-benefit
analysis of using the middle fossa approach for acoustic
neuromas with >10 mm cerebellopontine angle component.
Laryngoscope 2002;112(8 Pt 1):1500–1506.