Czesciowa parotidektomia jako alternatywna metoda leczenia

Cz´Êciowa parotidektomia jako alternatywna metoda
leczenia gruczolaka limfatycznego Êlinianki przyusznej
Partial parotidectomy – alternative method in surgical management
of parotid gland Warthin tumours
Janusz Wierzgoƒ, Cezary Szymczyk, Adam Maciejewski, Stanis∏aw Pó∏torak
Klinika Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii
im. Marii Sk∏odowskiej-Curie w Warszawie – Instytut Onkologii Oddzia∏ w Gliwicach
Kierownik: S. Pó∏torak
F
Summary
82 patients with lymphadenoma of parotid gland treated with surgery in Department of Oncological Surgery Cancer
Center, Gliwice in the period of 1986–2004 were retrospectively analyzed. They were about 22% of all patients with
parotid gland tumors operated in that period. In almost 70% of cases partial parotidectomy with facial nerve preservation was performed as a treatment of choice. In that group DFS was over 95%. Local recurrence occurred in less then
5%, only in cases with multiple tumor in histopathological examinations. Quality of life parameters were also analyzed.
In the analysis complications rate increased with the extension of surgical treatment. It revealed in the postoperative cosmetic defect evaluation. Partial resection of the parotid gland could be useful method of surgical treatment of lymphadenoma selected cases. It allows to achieve the same results as classic parotidectomy with lower risk of significant
complications. In analyzed group the local recurrence was always combined with multilesional growth of the tumor.
H a s ∏ a i n d e k s o w e : gruczolak limfatyczny, guz Warthina, parotidektomia cz´Êciowa, wyniki, powik∏ania leczenia
K e y w o r d s : adenolymphoma, Warthin tumor, partial parotidectomy, effects of treatment, complications of treatment
Otolaryngol Pol 2007; LXI (2): 142–146
© 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi
F
WST¢P
Gruczolak limfatyczny (guz Warthina) jest najcz´Êciej spotykanym guzem ∏agodnym Êlinianki
przyusznej. Obraz patologiczny jest specyficzny
i niepodobny do innych guzów. Pierwsze opisy tego nowotworu pochodzà z poczàtku ubieg∏ego wieku – Hildebrand, Albrecht, Artzt, Nicholson. Jednak to amerykaƒski patolog Alfred Scott Warthin
przeprowadzi∏ analiz´ cech morfologiczno-klinicznych i opisa∏ jako pierwszy dwa przypadki guza,
które nazwa∏ gruczolako-torbielakiem brodawkowatym i poda∏ swojà koncepcj´ rozwoju patogenetycznego tego guza. Zwyczajowo nazwa ta przetrwa∏a do dziÊ, chocia˝ w klasyfikacji WHO opartej
na czynnikach histopatologicznych zosta∏ nazwany
on gruczolakiem limfatycznym [17, 18].
Zwykle jest to asymptomatyczny, wolno rosnàcy,
niebolesny guz. W obrazie mikroskopowym w utkaniu guza stwierdza si´ zarówno elementy pochodzenia limfatycznego, jak i nab∏onkowego. Guz ten posiada zwykle dobrze zaznaczonà, cienkà torebk´ ∏àcznotkankowà. Umiejscowiony jest najcz´Êciej w dolnej i powierzchownej cz´Êci przyusznicy. Stanowi on
oko∏o 4–6% wszystkich guzów Êlinianek, a 8–10%
nowotworów ∏agodnych przyusznicy. Rzadko wyst´puje obustronnie, jak i rzadko stwierdza si´ wieloogniskowy wzrost guza [17]. Do kazuistyki nale˝à
opisy z∏oÊliwej transformacji tego guza lub pierwotna
jego z∏oÊliwoÊç. Cz´sto wyst´puje po stanach zapalnych górnych dróg oddechowych. Wspó∏istniejàce
stany zapalne w klinicznym przebiegu powodowaç
mogà opóênienia w jego rozpoznaniu. Stosunek kobiet do m´˝czyzn wynosi od 1:1, a˝ do 10:1 [17].
Autorzy nie zg∏aszajà konfliktu interesów.
142
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2
Cz´Êciowa parotidektomia
Leczenie jest wy∏àcznie chirurgiczne. Poczàtkowo leczono go poprzez enukleacj´ guza (lata 50.
i 60. XX wieku). Jednak˝e du˝a liczba nawrotów –
6,6–16% [4, 17] zdecydowa∏a o zaakceptowaniu
w leczeniu powierzchownej lub ca∏kowitej parotidektomii z zaoszcz´dzeniem nerwu twarzowego, co
znaczàco zmniejszy∏o ryzyko nawrotu. Trwa∏e pora˝enie nerwu twarzowego jako powik∏anie, przy
prawid∏owej technice operacyjnej jest rzadkie.
Znacznie rzadziej uwaga operatora jest zogniskowana na innych niejednokrotnie nie mniej dokuczliwych objawach wyst´pujàcych u pacjenta:
zespole ¸ucji Frey, st´pieniu zmys∏u dotyku w obr´bie ma∏˝owiny usznej oraz defektu estetycznego
po operacji.
Wydaje si´, ˝e racjonalne po∏àczenie argumentów
przemawiajàcych zarówno za radykalnà, jak i konserwatywnà taktykà leczenia chirurgicznego jest najlepszym sposobem leczenia tego guza. Zatem radykalne
leczenie – nie enukleacja guza, lecz resekcja z cz´Êcià
gruczo∏u Êlinowego, w której jest zlokalizowany guz,
umo˝liwia leczenie „oszcz´dzajàce narzàd”, a równoczeÊnie pozwala na poszerzenie zakresu operacji
o pozosta∏e struktury Êlinianki w przypadkach tego
wymagajàcych (wieloogniskowy wzrost). Na uwag´
zas∏uguje fakt, ˝e po parotidektomii cz´Êciowej nie
stwierdzono wznowieƒ miejscowych poza grupà
chorych z wieloogniskowym wzrostem guza.
CEL PRACY
Celem pracy jest ocena wyników leczenia gruczolaka limfatycznego i porównanie skutecznoÊci
ograniczonej, cz´Êciowej parotidektomii z wynikiem standardowych metod leczenia.
MATERIA¸ I METODY
W latach 1986–2004 operowano w Klinice Chirurgii Onkologicznej 366 chorych na nowotwory Êlinianki przyusznej. Gruczolak limfatyczny stwierdzono u 82 (22%) chorych. Ârednia wieku wynios∏a
54 lata, rozrzut wieku 18–80 lat, ponad 50% przypadków wystàpi∏o u chorych w wieku 51–57 lat.
WÊród chorych by∏o 49 m´˝czyzn i 33 kobiety, stosunek m´˝czyzn do kobiet wyniós∏ 1,5:1.
Wywiad chorobowy u 53% chorych nie przekracza∏ 1 roku, a u 16% chorych by∏ d∏u˝szy od 5 lat.
Prawie 70% guzów nie przekracza∏o 4 cm wielkoÊci, co przedstawiono w tabeli I.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2
Tabela I. WielkoÊç guza pierwotnego
WielkoÊç guza pierwotnego
do 20 mm
21–40 mm
41–60 mm
> 61 mm
Razem
Liczba przypadków
10
47
21
4
82
Tabela II. Rodzaj zastosowanego zabiegu operacyjnego
Rodzaj pierwotnego
zabiegu operacyjnego
Usuni´cie guza wraz z marginesem
tkanek niezmienionych
Parotidektomia powierzchowna
z zaoszcz´dzeniem nerwu twarzowego
Parotidektomia ca∏kowita
z zaoszcz´dzeniem nerwu twarzowego
Razem
Liczba
przypadków
56
11
25
82
U 56 (68,3%) chorych przeprowadzono cz´Êciowà parotidektomi´ (zabieg ograniczony) polegajàcà
na usuni´ciu guza z marginesem tkanek niezmienionych przyusznicy. Kwalifikowano do niego guzy o lokalizacji:
– bocznie od p∏aszczyzny nerwu twarzowego
w p∏acie powierzchownym lub w biegunie dolnym
Êlinianki,
– poni˝ej ga∏àzki brze˝nej nerwu twarzowego.
Z zasady starano si´ zaoszcz´dziç tylnà ga∏àê
nerwu usznego wielkiego, chyba ˝e lokalizacja guza uniemo˝liwia∏a to post´powanie.
Obustronne wyst´powanie guza stwierdzono
u 3 (3,6%) chorych. W tych przypadkach leczeniem z wyboru by∏o usuni´cie guza z marginesem
tkanek niezmienionych (lokalizacja po przeciwnej
stronie).
U pozosta∏ych 32% chorych wykonano parotidektomi´ powierzchownà lub ca∏kowità z zaoszcz´dzeniem nerwu twarzowego jako zabieg z wyboru. Decydowa∏y o tym:
– lokalizacja w p∏acie g∏´bokim,
– podejrzenie z∏oÊliwoÊci guza w badaniu BAC
lub Êródoperacyjnym,
– obecnoÊç cech klinicznych mogàcych sugerowaç nowotwór z∏oÊliwy (szybki wzrost, ból, naciek
tkanek, niedow∏ad nerwu),
– wspó∏istnienie objawów stanu zapalnego Êlinianki przyusznej.
143
J. Wierzgoƒ i inni
Tabela III. Porównanie objawów ubocznych i wystàpienia wznowy w zale˝noÊci od zabiegu operacyjnego
Rodzaj zabiegu operacyjnego
Usuni´cie guza wraz
z marginesem tkanek niezmienionych
Parotidektomia powierzchowna
z zaoszcz´dzeniem nerwu twarzowego
Parotidektomia ca∏kowita
z zaoszcz´dzeniem nerwu twarzowego
Wznowa
Zespó∏ Frey
Zaburzenia czucia
ma∏˝owiny usznej
Defekt
kosmetyczny
2/56
(3,6%)
2/11
(18%)
2/15
(13%)
1/56
(1,8%)
1/11
(9%)
4/15
(26%)
2/56
(3,6%)
8/11
(72%)
12/15
(80%)
0/56
–
9/11
(81%)
15/15
(100%)
Rodzaje wykonywanych zabiegów u chorych
przedstawiono w tabeli II.
WYNIKI
Âredni okres obserwacji w badanej grupie wyniós∏ 96 miesi´cy. W trakcie obserwacji klinicznej
zmar∏o 2 chorych: jeden z powodu wspó∏istniejàcego nowotworu z∏oÊliwego przyusznicy, drugi z powodu zawa∏u mi´Ênia sercowego.
Bezwzgl´dne prze˝ycie ca∏kowite wynios∏o
w tej grupie 97,6%.
Nawrót miejscowy guza wystàpi∏ u 4 chorych
(4,88%), jedynie u chorych z wieloogniskowym
wzrostem guza. ¸àcznie wystàpi∏o 6 przypadków
wznowy. U chorych z pojedynczym guzem nie
stwierdzono nawrotów guza. Czas wystàpienia waha∏ si´ od 6–48 miesi´cy, w 2 przypadkach powy˝ej 48 miesi´cy.
U jednej chorej stwierdzono trzy ogniska gruczolaka limfatycznego w obu Êliniankach, w ciàgu
6 lat, ka˝dorazowo zlokalizowane w p∏acie powierzchownym. Leczeniem by∏a parotidektomia
cz´Êciowa. Obecnie chora pozostaje w obserwacji 4
lata bez objawów nawrotu nowotworu.
Cechy przejÊciowego niedow∏adu nerwu twarzowego w okresie oko∏o- i pooperacyjnym stwierdzono u 7 (8,5%) chorych, u 3 (3,6%) w zakresie
jednej ga∏àzki, u 4 (5%) chorych cechy niedow∏adu
nerwu twarzowego dotyczy∏y co najmniej 2 ga∏àzek. Objawy wycofa∏y si´ do 6 miesi´cy. Nie stwierdzono trwa∏ego pora˝enia nerwu twarzowego
u ˝adnego chorego.
Koincydencj´ z innym nowotworem z∏oÊliwym
stwierdzono u 3 chorych, u jednego by∏ to jednoczasowo rozpoznany rak p∏askonab∏onkowy tej samej przyusznicy, b´dàcy póêniej przyczynà zgonu
chorego. W pozosta∏ych przypadkach by∏y to: gruczolakorak p∏uca i jelita grubego.
144
Ocen´ skutecznoÊci poszczególnych metod leczenia i cz´stoÊç wyst´powania powik∏aƒ leczenia
przedstawiono w tabeli III. Wyraênie obserwuje si´
wzrost liczby i ci´˝koÊci powik∏aƒ w zale˝noÊci od
agresywnoÊci leczenia chirurgicznego w badanej
grupie.
DYSKUSJA
Guz Warthina w materiale w∏asnym stanowi∏
22% wszystkich guzów przyusznicy zoperowanych
w Klinice Chirurgii Onkologicznej IO w Gliwicach.
Podobny odsetek przedstawiajà inni autorzy: w ca∏ym materiale [1] lub wÊród guzów ∏agodnych [12,
13]. Inni podajà ni˝sze wartoÊci – 18% Harney [7],
14,5% Corcione [3], 10,5% O’Brien [14] i 9% Rodriguez-Bigas [16].
Mimo to du˝y liczbowo materia∏ gromadzàcy te
guzy i pozwalajàcy na ocen´ statystycznà spotyka
si´ w piÊmiennictwie rzadko [4, 5, 11].
Cz´stoÊç wyst´powania guza w zale˝noÊci od
p∏ci wykazuje w piÊmiennictwie bardzo du˝y rozrzut od 1:1 do 10:1 [18]. Przypuszczalnie wià˝e si´
to z faktem, ˝e rzadko spotykane sà prace obejmujàce wi´ksze liczby przypadków umo˝liwiajàce
wnioskowanie statystyczne, a mniejsze grupy obcià˝one sà du˝ym ryzykiem b∏´du [9, 10, 18].
Podobnie dyskutowane jest zagadnienie wzrostu
wieloogniskowego. Niektórzy [2] uwa˝ajà, ˝e zjawisko to jest jedynie incydentalne i nie ma wi´kszego
znaczenia klinicznego, inni [9, 10] oceniajà to ryzyko na poziomie 23%. W materiale w∏asnym ryzyko
to wynios∏o 4,88%, jedynie w tej grupie stwierdzono równie˝ nawroty guza.
Istniejà autorzy, którzy twierdzà, ˝e wysoki
odsetek powik∏aƒ i nawrotów jest spowodowany
g∏ównie niedoskona∏oÊcià techniki operacyjnej.
Niektórzy twierdzà, ˝e znamiennie dla nawrotu
istotne jest Êródoperacyjne uszkodzenie guza [2,
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2
Cz´Êciowa parotidektomia
14, 21]. Ryzyko wznowy wg piÊmiennictwa si´ga
1–12%. W materiale w∏asnym ryzykiem nawrotu
by∏a obcià˝ona jedynie grupa chorych z wieloogniskowym wzrostem guza, co z kolei nie ma
jednoznacznego odzwierciedlenia w piÊmiennictwie [9, 10].
Bezwzgl´dnie „czynnikiem rokujàcym” dla
wznowy i powik∏aƒ ze strony nerwu twarzowego
jest chirurg. Chirurg poruszajàcy si´ w tym polu
musi posiadaç zarówno du˝à wiedz´ teoretycznà
w zakresie anatomii i patologii tej okolicy, pozwalajàcà na orientacj´, du˝e umiej´tnoÊci techniczne
zwiàzane ze specyfikà tych operacji, jak i ÊwiadomoÊç implikacji swoich dzia∏aƒ i mo˝liwych do
wywo∏ania powik∏aƒ, niejednokrotnie nieodwracalnych [2, 9, 10, 20, 21].
Najcz´Êciej poruszanym problemem w piÊmiennictwie jest rodzaj i zakres koniecznej operacji.
Cz´Êç autorów uwa˝a, ˝e jedynie s∏usznym post´powaniem jest parotidektomia powierzchowna lub
ca∏kowita, poniewa˝ pozwala na radykalne leczenie, z minimalnà liczbà powik∏aƒ w zakresie nerwu
twarzowego, a tak˝e zminimalizowanie ryzyka
wznowy miejscowej [12, 14, 18]. Inni [2, 9, 10, 20,
21] uwa˝ajà, ˝e w ÊciÊle wyselekcjonowanych, prawid∏owo zdiagnozowanych przypadkach guzów ∏agodnych przyusznicy dopuszczalne, a nawet wskazane jest stosowanie zabiegów oszcz´dzajàcych
w postaci cz´Êciowej parotidektomii celem unikni´cia i zmniejszenia liczby powik∏aƒ dotyczàcych
zarówno nerwu twarzowego, jak i innych mo˝liwych do wystàpienia powik∏aƒ ÊciÊle zwiàzanych
ze strukturami Êlinianki i chirurgicznà ingerencjà
w te struktury (zespó∏ Frey, zaburzenia czucia, defekt kosmetyczny, szczególnie istotny dla m∏odych
osób lub pacjentów, dla których wizerunek twarzy
jest istotny ze wzgl´dów zawodowych lub psychicznych). W materiale w∏asnym zwraca uwag´
fakt, ˝e cz´stoÊç wyst´powania powik∏aƒ znacznie
wzrasta∏a wraz z agresywnoÊcià leczenia chirurgicznego. Szczególnie wyraênie uwidoczni∏o si´ to
w ocenie defektu kosmetycznego przez pacjenta, co
zazwyczaj nie jest brane pod uwag´ przy ocenie
wyniku leczenia dokonywanej przez chirurga.
PodkreÊla si´, ˝e dla planowania leczenia
oszcz´dzajàcego bardzo wa˝ne jest zachowanie
wskazaƒ i gradacji zaleceƒ.
Wa˝ne jest zw∏aszcza zachowanie odpowiednich wskazaƒ do parotidektomii totalnej [2]. Zalicza si´ do nich:
1. obecnoÊç du˝ego guza,
2. obecnoÊç guza w p∏acie g∏´bokim,
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2
3. szybki wzrost guza w wywiadzie (potencjalna
z∏oÊliwoÊç),
4. powtarzajàce si´ stany zapalne w obr´bie
przyusznicy,
5. naciekowy charakter wzrostu guza w badaniu
Êródoperacyjnym,
6. nawracajàce guzy wieloogniskowe.
Zdaniem tego˝ autora, opartym na analizie 289
operacji wykonanych w latach 1964–1989, wÊród
których jako zabieg z wyboru dla guzów ∏agodnych
(54%) by∏a stosowano cz´Êciowa parotidektomia,
mo˝e byç ona alternatywà dla parotidektomii, przy
takiej samej skutecznoÊci leczenia, a mniejszej liczbie powik∏aƒ. Podobne stanowisko prezentujà Leverstein, Witt i Woods [9, 10, 20, 21], którzy oceniajà ryzyko zarówno nawrotu guza, jak i powa˝nych
powik∏aƒ pooperacyjnych jako wyjàtkowo rzadkie.
Wi´kszoÊç autorów uwzgl´dniajàcych t´ metod´ jako alternatyw´ do tradycyjnej parotidektomii,
w tym równie˝ autorzy niniejszej pracy, podkreÊlajà koniecznoÊç spe∏nienia trzech zasadniczych warunków do wprowadzenia cz´Êciowej parotidektomii do arsena∏u stosowanych operacji.
Sà to:
a) prawid∏owa kwalifikacja do leczenia na podstawie wyników badania klinicznego i badaƒ dodatkowych,
b) bardzo dobra znajomoÊç topografii tej okolicy
przez zespó∏ operujàcy,
c) bezwzgl´dnie zachowanie prawid∏owej techniki operacyjnej i du˝e doÊwiadczenie chirurga
operujàcego w tym zakresie.
Jedynie ∏àczne spe∏nienie tych warunków uzasadnia stosowanie tego leczenia w wybranych przypadkach ∏agodnych guzów przyusznicy, natomiast
brak mo˝liwoÊci spe∏nienia chocia˝by jednego warunku, uniemo˝liwia zdaniem autorów bezpieczne
stosowanie tej metody, jako alternatywy leczenia
z wyboru w gruczolaku limfatycznym przyusznicy.
WNIOSKI
1. Cz´Êciowa resekcja przyusznicy mo˝e byç wartoÊciowà metodà leczenia chirurgicznego gruczolaka
limfatycznego przy Êcis∏ym przestrzeganiu wskazaƒ
do tego rodzaju zabiegu i odpowiednich kwalifikacjach operatora. Pozwala na osiàgni´cie takich samych
wyników leczenia jak klasyczna parotidektomia, przy
znacznie zmniejszonym ryzyku wystàpienia powik∏aƒ
trwa∏ych (pora˝enie nerwu twarzowego, zespó∏ Frey,
defekt kosmetyczny, zaburzenia czucia).
145
J. Wierzgoƒ i inni
2. W badanej grupie chorych ryzyko nawrotu
miejscowego wiàza∏o si´ zawsze z wieloogniskowym wzrostem guza stwierdzonym w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym i wynios∏o
4,88%.
PIÂMIENNICTWO
01. Stella Chin-Shaw Tsai, Hsin-Te Hsu: Parotid neoplasms: diagnosis, treatment, and intraparotid facial nerwe anatomy.
J Laryngol Otol 2002; 116: 359.
02. Comoretto R, Barzan L. Benign parotid enucleation – a reliable operation in selected cases. J Laryngol Otol 1990; 104:
706.
03. Corcione F, Califano L. Tretment of parotid gland tumors. Int
Surg 1990; 75: 171.
04. Eneroth CM. Incidence and prognosis of salivary gland tumours at different sites a study of parotid, submandibular
and palatal tumours in 2632 patients. Acta Otolaryngol 1970;
263: 174.
05. Gierek T, Majzek K, Witkowska M, Jur-Szo∏tys E. Gruczolaki
limfatyczne Êlinianki przyusznej – analiza 75 przypadków.
Otolaryngol Pol 2004; 58: 899.
06. Harell M, Levy D, Elam M. Superficial parotidectomy for benign parotid lesions operative techniques in otolaryngology.
Head Neck Surg 1996; 7(4): 315.
07. Harney M, Walsh P, Conlon B, Hone S, Timon C. Parotid
gland surgery: a retrospective review of 108 cases. J Laryngol
Otol 2002; 116: 285.
08. Janczewski G, Osuch J, Osóbka-Morawska A. W sprawie leczenia operacyjnego Êlinianek przyusznych. Otolaryngol Pol
1981, 35(3): 221.
09. Leverstein H, van der Wal JE, Tiwari RM, van der Wal I,
Snow GB. Surgical management of 246 previously untreated
parotid gland pleomorphic adenomas. Br J Surg 1997; 84:
399.
10. Leverstein H, van der Wal JE, Tiwari RM, van der Wal I,
Snow GB. Results in the surgical management and histopatological evaluation of 88 parotid gland Wartins tumours. Clin
Otolaryngol 1997; 22: 500.
146
11. Maiorano E, Muzio LL, Favia G, Piatelli A. Warthin’s tumor:
a study of 78 cases with emphasis on bilaterality, multifocality and association with oder malignancies. Oral Oncol
2002; 38: 35.
12. Mehle ME, Krauss DH, Wood BG, Benniger MS, Eliachar I,
Levine HL, i wsp. Facial nerve morbidity following parotid
surgery for benign disease: the Cleveland Clinic Foundation
Experience. Laryngoscope 1993; 103: 386.
13. Modrzejewski M, Reroƒ E, Tràbka-Zawicki P, Str´k P. Uszkodzenie nerwu twarzowego w nast´pstwie chirurgicznego leczenia
guzów ∏agodnych przyusznicy. Otolaryngol Pol 1996; 40(4): 405.
14. O’Brien ChJ, Malka V, Mijailovic M. Evaluation of 242 consecutive parotidectomies performed for benign and malignant disease Austr N Z J Surg 1993; 63: 870.
15. Önder T, Tiwari RM, van der Waal I, Snow GB. Malignant
adenoma of parotid gland: report of carcinomatous transformation. J Laryngol Otol 1990; 104: 656.
16. Rodriguez M, Bigas, Sako K, Razack MS, Sheed DP, Bakamjain VY. Benign parotid tumors: A 24 Year Experience. J Surg
Oncol 1991; 46: 159.
17. Seifert G, Sobin LH The World Health Organization’s histologic classification of salivary gland tumors: a commentary
on the second edition. Cancer 1992; 70: 379.
18. Sikorowa L, Meyza JW. Guzy Êlinianek. Warszawa: PZWL;
1989.
19. Ward CM. Injury of the facial nerve during surgery of the parotid gland. Br J Surg 1975; 62: 401.
20. Witt RL. Facial nerve function after partial superficial parotidectomy: An 11-year review (1987-1997). Otolaryngol Head
Neck Surg 1999; 12(3): 210.
21. Woods JE. Parotidectomy versus limited resection for benign
parotid masses. Am J Surg 1985; 149: 749–750.
Adres autora:
Janusz Wierzgoƒ
Instytut Onkologii, Oddzia∏ w Gliwicach
ul. Wybrze˝e Armii Krajowej 15
44-101 Gliwice
Prac´ nades∏ano: 2.10.2006 r.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2