Podanie o przyjęcie do Państwowej Szkoły

Wniosek o przyjęcie do Państwowej Szkoły Muzycznej I stopnia w Olsztynie
Proszę o przyjęcie mojego dziecka .........................................................................................................
Imię/imiona i nazwisko dziecka
do Państwowej Szkoły Muzycznej I st. w Olsztynie cyklu sześcioletniego*/ cyklu czteroletniego*
do klasy ..................................
* niepotrzebne skreślić
Moje dziecko chciałoby się uczyć gry na: (kandydaci do klasy pierwszej wpisują trzy instrumenty)
1. .............................................................
2. .............................................................
3. .............................................................
Czy kandydat ubiega się o przyjęcie do klasy I (dotyczy tylko kandydatów rozpoczynających naukę
w szkole ogólnokształcącej - podstawowej) w Szkole Podstawowej nr 15, ul. Kętrzyńskiego (klasa
muzyczna)
Tak*
Nie*
* niepotrzebne skreślić
Czy kandydat ubiega się o miejsce w internacie PSM (nie dotyczy mieszkańców Olsztyna)
Tak*
Nie*
* niepotrzebne skreślić
Kwestionariusz osobowy kandydata:
1. Dane osobowe kandydata:

Imię/imiona i nazwisko
................................................................................................

Data urodzenia
…………………………………………………………………………………………….

Miejsce urodzenia
................................................................................................

PESEL
................................................................................................

Adres zamieszkania
................................................................................................

Telefon
................................................................................................

Szkoła ogólnokształcąca (podstawowa, gimnazjum) do której kandydat będzie uczęszczał
lub uczęszcza .....................................................................................................................
2. Dane osobowe rodziców:
 Imię i nazwisko matki
 Adres zamieszkania
 Telefon prywatny, e-mail
 Telefon do pracy




Imię i nazwisko ojca
Adres zamieszkania
Telefon prywatny, e-mail
Telefon do pracy
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Czy kandydat posiada własny instrument:
Tak*
Nie*
* niepotrzebne skreślić
Dane dotyczące dziecka i jego rodziców zbierane są zgodnie z rozporządzeniem MEN z dnia 19 kwietnia 1999r. (Dz. U. z 1999r. nr 41 poz. 414). Dane
dotyczące miejsca i telefonu pracy rodziców zbierane są w celu uzyskania możliwie szybkiego kontaktu z rodzicami w sytuacjach tego wymagających np.
choroba dziecka i będą udostępniane tylko nauczycielom szkoły. Na zebranie danych wyrażam zgodę, jeżeli będzie to niezbędne do wypełniania
usprawiedliwionych celów administratorom danych, a przetwarzanie nie naruszy wolności osoby, której dane dotyczą – zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883).
Data ………………………………… podpis rodzica/prawnego opiekuna …………………………………………………..
______________________________________________________
Do wniosku o przyjęcie do szkoły artystycznej należy dołączyć zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kształcenia
w szkole artystycznej, wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.