karta zgłoszenia dziecka do punktu

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO
Proszę o przyjęcie dziecka do Punktu Przedszkolnego w:
Podad nazwę miejscowości
DANE DZIECKA
I.
DANE OSOBOWE DZIECKA:
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
NAZWISKO
DATA URODZENIA
MIEJSCE URODZENIA
PESEL
II. ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA:
ULICA
NR DOMU/LOKALU
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚD
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
III. ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA:
ULICA
NR DOMU/LOKALU
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚD
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
Gmina Człuchów
77-300 Człuchów, ul. Szczecińska 33, tel. (059) 834 10 01, tel. (059) 834 10 02
fax (059) 834 24 24, e-mail: [email protected], www.ugczluchow.pl
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
IV. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW:
MATKA/OPIEKUN PRAWNY
OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY
IMIĘ
NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES
ZAMELDOWANIA
MIEJSCE PRACY /
OSOBA BEZROBOTNA*
NAZWA I ADRES
ZAKŁADU PRACY
GODZINY PRACY
TELEFON DO DOMU
TELEFON DO PRACY
TELEFON
KOMÓRKOWY
E-MAIL:
*niepotrzebne skreślid
V. OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA POZA RODZICAMI ZGŁOSZONYMI
POWYŻEJ:
IMIĘ I NAZWISKO
STOPIEO
POKREWIEOSTWA
ADRES ZAMELDOWANIA /
ADRES ZAMIESZKANIA
NR TELEFONU
VI. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU (stałe choroby, wady rozwojowe, alergie,
wskazania lekarskie np. dieta, alergie pokarmowe, potrzeba snu w ciągu dnia itp.)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Uwaga! W przypadku niepełnosprawności należy załączyd kserokopię orzeczenia lub zaświadczenia lekarskiego.
Gmina Człuchów
77-300 Człuchów, ul. Szczecińska 33, tel. (059) 834 10 01, tel. (059) 834 10 02
fax (059) 834 24 24, e-mail: [email protected], www.ugczluchow.pl
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
VII. DANE DOTYCZĄCE RODZEOSTWA ( proszę podać imiona, nazwiska i rok urodzenia ):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
VIII.
KRÓTKI OPIS SYTUACJI RODZINY ( status społeczny, ekonomiczny itp. ):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IX. INFORMACJE DOT. DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY.
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 19 lutego 2002 r.
w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji
przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuoczej oraz rodzajów tej dokumentacji. (Dz.
U. z 2002 r. Nr 23, poz. 225 ze zm.) – informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny
- są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej
dziecka. Dane mogą byd udostępniane wyłącznie nauczycielom punktu przedszkolnego, którzy są
zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażamy zgodę.
Data:
Czytelny podpis :
Matki………………………………………. Ojca…………………………………………………….
X. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA.
W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się do:
1. Przestrzegania postanowieo organizacji punktu przedszkolnego.
2. Podawania do wiadomości punktu wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach.
3. Przyprowadzania i odbierania dziecka z punktu osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego
upoważnioną.
4. Przyprowadzania do punktu tylko zdrowego dziecka.
5. Uczestniczenia w zebraniach rodziców.
6. Uczestniczenia w spotkaniach dzieci z rodzicami.
7. Uczestniczenia w szkoleniu dla rodziców.
Gmina Człuchów
77-300 Człuchów, ul. Szczecińska 33, tel. (059) 834 10 01, tel. (059) 834 10 02
fax (059) 834 24 24, e-mail: [email protected], www.ugczluchow.pl
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
8. Powiadomienia Koordynatora projektu a także Dyrektora Szkoły w której znajduje się punkt
o rezygnacji z przedszkola za dwutygodniowym wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec
miesiąca.
9. Rodzice mają obowiązek powiadomid Dyrektora Szkoły w której znajduje się Punkt o
nieobecności dziecka osobiście bądź telefonicznie.
Niniejszym potwierdzam wiarygodnośd danych osobowych i informacji podanych w karcie oraz
przyjmuje do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych
osobowych zawartych w karcie, w systemach informatycznych UG Człuchów oraz organów
uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywad się
będzie zgodnie z ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926 z pózn. zmianami).
Wyrażam zgodę na publikacje zdjęd dziecka z zajęd, imprez i uroczystości punktów przedszkolnych
na stronie internetowej promującej projekt.
Data:
Czytelny podpis :
Matki………………………………………. Ojca…………………………………………………
XI. OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA
1. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, iż projekt pt.: „Przedszkole – weselej niż w szkole
!” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i
kompetencji w regionach, Działanie 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie
wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, 9.1.1 Zmniejszanie
nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej.
2. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie.
3. Świadomy odpowiedzialności oświadczam, że informacje zawarte w niniejszej karcie są
prawdziwe. W przypadku wykrycia np. podczas kontroli niekwalifikowalności uczestnika,
który złożył oświadczenie niezgodne z prawdą i wynikający z tego obowiązek zwrotu
środków beneficjent ma prawo dochodzid roszczeo od uczestnika w drodze powództwa
cywilnego.
Data:
Czytelny podpis :
Matki………………………………………. Ojca…………………………………………………
Wykaz załączników (oryginały lub kserokopie dokumentów):
- zaświadczenie o zatrudnieniu,
- zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o wysokości świadczeo socjalnych (uzyskanych w ciągu ostatnich 3 miesięcy),
- PESEL (książeczka zdrowia dziecka),
- kopia ostatniego bilansu zdrowia dziecka,
- orzeczenie (dotyczy dzieci niepełnosprawnych).
Gmina Człuchów
77-300 Człuchów, ul. Szczecińska 33, tel. (059) 834 10 01, tel. (059) 834 10 02
fax (059) 834 24 24, e-mail: [email protected], www.ugczluchow.pl
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ:
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dn. ..............................:
1. Zakwalifikowała ww. dziecko do Punktu Przedszkolnego w ....................... od dn. ...... ………..2010r.
2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu ..........................................................................................
Data .......................
..................................................................
podpis Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej
Podpisy członków komisji:
Gmina Człuchów
77-300 Człuchów, ul. Szczecińska 33, tel. (059) 834 10 01, tel. (059) 834 10 02
fax (059) 834 24 24, e-mail: [email protected], www.ugczluchow.pl