analiza stanu noworodków urodzonych o czasie drogą cięcia

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 53-56, 2009
Analiza stanu noworodków urodzonych o czasie
drogą cięcia cesarskiego
w Klinice Perinatologii i Ginekologii w Zabrzu
BARBARA KRÓLAK-OLEJNIK1, ZENON PIOTR HALABA2, JACEK KARPE3, ANNA KRAJEWSKA4, KAROLINA HALABA4
Streszczenie
W ostatnim dwudziestoleciu obserwujemy narastający wskaźnik cięć cesarskich. Korzyści wynikające z cięcia cesarskiego dla noworodka są niewielkie lub trudne do określenia. Celem pracy jest porównanie pourodzeniowego stanu klinicznego, parametrów
antropomerycznych i czasu hospitalizacji, noworodków urodzonych o czasie, drogą cięcia cesarskiego oraz drogą pochwową.
Spośród 2478 noworodków urodzonych w Klinice Perinatologii i Ginekologii w Zabrzu w latach 2000-2001 i 2007-2008, wyodrębniono
grupę 1648 spełniających kryteria włączenia do badań. Odsetek noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego wynosił odpowiednio 66,91% i 65,8% . Nie obserwowano znamiennych statystycznie różnic w ocenie noworodków w skali Apgar w 1. i 3. minucie.
Spośród parametrów antropometrycznych masa i długość ciała oraz obwód klatki piersiowej były mniejsze u dzieci urodzonych drogą
cięcia cesarskiego, ale jedynie różnice w masie ciała były istotne statystycznie (p = 0,001). Dzieci urodzone siłami natury miały znamiennie statystycznie większy obwód głowy (p = 0,002). Czas hospitalizacji w obu analizowanych grupach nie różnił się istotnie
statystycznie. Wysoki odsetek cięć cesarskich wynikał ze stopnia referencyjności ośrodka. Analiza nie wykazała korzyści dla noworodka wynikających ze sposobu zakończenia ciąży.
Słowa kluczowe: cięcie cesarskie, poród o czasie, noworodek
W ostatnim dwudziestoleciu obserwujemy narastający
wskaźnik cięć cesarskich, które coraz częściej stanowią
sposób na problemy pojawiające się w czasie porodu.
Zrozumiały jest wysoki odsetek operacyjnego ukończenia
ciąży w ośrodkach III stopnia referencyjności, w których
hospitalizowane są pacjentki z ciążą powikłaną. Jednakże
również w oddziałach I stopnia referencyjności odsetek
ten jest bardzo wysoki i sięga 35%. Zgodnie z zaleceniami
Światowej Organizacji Zdrowia z 1985 r. częstość cięć cesarskich nie powinna być większa niż 10-15% wszystkich
porodów, a według opinii Amerykańskiego Kolegium
Położników i Ginekologów z 2000 r. odsetek ten nie powinien przekroczyć 15% [1, 2]. W polskich szpitalach i klinikach odsetek waha się od 20 do 50% [3]. Wielokrotnie
stroną dążącą do porodu operacyjnego jest kobieta ciężarna, który zwykle uważa cięcie cesarskie za bezpieczniejsze
dla dziecka.
Stanowisko polskich położników i prawników [4, 5]
jest jednoznaczne. Jeśli nie ma wskazań uzasadnionych
czynnikami medycznymi, lekarz ma obowiązek pouczyć
pacjentkę o możliwościach przeprowadzenia porodu siłami i drogami natury. W świetle art. 160 § 2 Kodeksu Karnego dopuszczenie do poważnego zabiegu operacyjnego
oczywiście zbędnego w świetle wiedzy medycznej i doświadczenia lekarskiego, które naraża kobietę na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu, wypełnia znamiona przestępstwa.
Zgodnie z polskim prawodawstwem nie obowiązuje
zatem termin cięcia cesarskiego na życzenie. Rośnie więc
liczba kontrowersyjnych „wskazań okulistycznych i ortopedycznych”. Ważnym i dyskutowanym problemem położniczym jest wybór formy porodu po przebytym cięciu
cesarskim [6-8]. Cięcie cesarskie jest operacją i w porównaniu z porodem siłami natury obciążane jest kilkakrotnie (3-10 razy) większym ryzykiem powikłań śród- i pooperacyjnych związanych z samą operacją [9, 10]. W każdym przypadku powinno być udokumentowane wskazaniami medycznymi.
W wielu opracowaniach analizowane są wskazania do
cięcia cesarskiego i ewentualne powikłania dotyczące matki [9-11]. Korzyści wynikające z cięcia cesarskiego dla
noworodka są niejednokrotnie niewielkie lub trudne do
określenia [12-14].
Celem pracy jest porównanie pourodzeniowego stanu
klinicznego, parametrów antropomerycznych i czasu hospitalizacji, noworodków urodzonych o czasie drogą cięcia
cesarskiego oraz drogą pochwową.
Materiał i metody
Przeprowadzono analizę retrospektywną historii rozwoju noworodków urodzonych o czasie w Klinice Perinatologii i Ginekologii w Zabrzu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, w dwóch rocznych okresach
(15.11.2000 - 15.11.2001 r. i 15.06.2007 - 15.06. 2008 r.).
1
Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Perinatologii i Neonatologii w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
2
Szpital Specjalistyczny nr 2 w Bytomiu
3
Katedra Pediatrii, Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
4
Student, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
54
B. Królak-Olejnik, Z.P. Halaba, J. Karpe, A. Krajewska, K. Halaba
Z badań wykluczono dzieci z wadami wrodzonymi.
Noworodki podzielono na dwie grupy: urodzone drogami
i siłami natury oraz drogą cięcia cesarskiego. Oceniano: czas
trwania ciąży, wiek matki w dniu porodu, punktację po porodzie w skali Apgar po 1. i 3. minucie, parametry antropometryczne (masa urodzeniowa ciała, długość, obwód głowy
i klatki piersiowej ) oraz długość pobytu w szpitalu.
W analizie statystycznej zastosowano pakiet Statistica
8.0 PL StatSoft Inc.(2007). Po określeniu rozkładu testem
Kołmogorowa-Smirnowa próby o rozkładzie normalnym
testowano testem t-Studenta, wykonano również jednoczynnikową analizę wariancji (ANOVA) i test post-hoc RIR
Tukeya. Dla prób o rozkładzie innym niż normalny zastosowano test U Manna-Whitneya oraz test Kruskala-Wallisa.
Wyniki przedstawiono w postaci średniej i odchylenia
standardowego, mediany oraz minimum i maksimum. Liczebności w wyodrębnionych grupach porównano testem
chi2. Jako znamienny przyjęto poziom istotności statystycznej p < 0,05.
Wyniki
spełniających kryteria włączenia do badań. Odsetek noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego w latach
2000-2001 i 2007-2008 nie różnił się znamiennie statystycznie i stanowił 66,91% i 65,8% analizowanych porodów.
W całej analizowanej grupie czas trwania ciąży był krótszy u dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego, a różnice w wartościach średnich były istotne statystycznie
(p < 0,000001). Rodzące drogą cięcia cesarskiego były
istotnie statystycznie starsze niż rodzące siłami natury
(p = 0,000003). Nie obserwowano znamiennych statystycznie różnic w ocenie noworodków w 1. i 3. minucie po porodzie według skali Apgar. Spośród parametrów antropometrycznych masa ciała, długość i obwód klatki piersiowej
były mniejsze u dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego, ale jedynie różnice w masie ciała były istotne statystycznie (p = 0,001). Dzieci urodzone siłami natury miały
znamiennie statystycznie większy obwód głowy (p =
0,002). Czas hospitalizacji w obu analizowanych grupach
nie różnił się istotnie statystycznie. Badane parametry
w analizowanych latach przedstawia tabela 1 i 2.
Spośród 2478 noworodków urodzonych w analizowanych przedziałach czasowych wyodrębniono grupę 1648
Tabela 1. Analizowane parametry w latach 2000-2001
Poród drogą cięcia cesarskiego
(średnia ± SD)
Poród drogami naturalnymi
(średnia ± SD)
p
Wiek matki [lata]
28,1 ± 5,5
26,6 ± 5,1
0,004
Czas trwania ciąży [tygodnie]
38,6 ± 1,5
39,0 ± 1,3
0,003
Apgar w 1. min.
9 [1-10] Mediana[min-max]
9 [1-10] Mediana[min-max]
NZ
Apgar w 3. min
9 [5-10] Mediana[min-max]
9 [3-10] Mediana[min-max]
NZ
3287 ± 575
3353 ± 441
NZ
Długość [cm]
53 ± 3
54 ± 3
NZ
Obwód głowy [cm]
34 ± 2
34 ± 1
NZ
Obwód klatki piersiowej [cm]
33 ± 2
33 ± 2
NZ
4,2 ± 4,2
4,0 ± 4,2
NZ
Poród drogami naturalnymi
(średnia ± SD)
p
Analizowany parametr
Masa ciała urodzeniowa [g]
Czas hospitalizacji [dni]
Tabela 2. Analizowane parametry w latach 2007-2008
Analizowany parametr
Poród drogą cięcia cesarskiego
(średnia ± SD)
Wiek matki [lata]
28,2 ± 5,6
27,0 ± 6,5
0,02
Czas trwania ciąży [tygodnie]
38,8 ± 1,1
39,3 ± 1,2
0,001
Apgar w 1. min.
10 [1-10] Mediana [min.-max]
10 [1-10] Mediana [min.-max]
NZ
Apgar w 3. min
9 [3-10] Mediana [min.-max]
9 [4-10] Mediana [min.-max]
NZ
Masa ciała urodzeniowa [g]
3151 ± 519
3238 ± 419
NZ
Długość [cm]
53 ± 3
53 ± 3
NZ
Obwód głowy [cm]
34 ± 2
34 ± 3
NZ
Obwód klatki piersiowej [cm]
33 ± 2
33 ± 2
NZ
4,0 ± 2,4
3,9 ± 2,7
NZ
Czas hospitalizacji [dni]
Analiza stanu noworodków urodzonych o czasie drogą cięcia cesarskiego
Dyskusja
Według stanowiska położników cięcie cesarskie jako
operacja położnicza ma na celu ukończenie ciąży lub
porodu, gdy dalsze oczekiwanie na ich naturalne zakończenie przedstawia znaczne niebezpieczeństwo dla matki
i dziecka. Do ukończenia porodu drogą cięcia cesarskiego
obowiązują ścisłe wskazania medyczne. W ostatnich latach
na całym świecie obserwuje się stałą tendencję do poszerzania wskazań do wykonania cięcia cesarskiego [2, 9, 15].
Ciężarne, wybierające cięcie cesarskie bez wskazań medycznych, kierują się przekonaniem o większym bezpieczeństwie tej drogi porodu dla noworodka [15].
Doniesienia ostatnich lat z piśmiennictwa światowego
zdają się nie potwierdzać tego poglądu [13, 14]. Zdaniem
niektórych autorów elektywne cięcie cesarskie wiąże się
wręcz z niekorzystnym wpływem na noworodka. Podobnie jak w naszym badaniu, Kolas i wsp., porównując
donoszone noworodki z planowych cięć cesarskich i porodów siłami natury nie zaobserwowali znamiennych różnic
w punktacji według skali Apgar [13]. Również Fogelson i
wsp. nie zaobserwowali statystycznie istotnych różnic w
punktacji w skali Apgar pomiędzy noworodkami urodzonymi drogą cięcia cesarskiego i drogą pochwową [14].
Jóźwik i wsp. dokonując analizy porównawczej 492 eutroficznych noworodków z pojedynczych porodów siłami
natury i 121 noworodków urodzonych o czasie drogą cięcia cesarskiego bez czynności skurczowej macicy nie
zaobserwowali statystycznie istotnych różnic wartości pH
z krwi pępowinowej [16].
Krótszy czas trwania ciąży i mniejsza urodzeniowa
masa ciała noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego w analizowanej przez nas grupie mogłaby wskazywać na zbyt wczesną decyzję o zakończeniu ciąży. Brak
danych w piśmiennictwie dotyczących różnic w wartościach antropometrycznych dzieci urodzonych o czasie
uniemożliwia nam w pełni odniesienie się do uzyskanych
przez nas wyników.
Trudnym do wytłumaczenia jest zaobserwowany
przez nas brak istotnych statystycznie różnic w czasie hospitalizacji matek i ich dzieci urodzonych zarówno drogą
cięcia cesarskiego, jak i drogami naturalnymi. Wymagać to
będzie odrębnej analizy.
Na problem niezwykłego wzrostu częstości cięć cesarskich zwrócono uwagę już ponad 40 lat temu w Anglii i w
Stanach Zjednoczonych [1, 2]. W naszej klinice, która pełniła funkcję ośrodka trzeciego stopnia referencyjności, odsetek ten był bardzo wysoki i zbliżał się do 70%. Tymczasem w Irlandii odsetek wykonywanych cięć cesarskich
utrzymuje się wciąż na tym samym poziomie – 15%
[1, 11]. Nie można jednak porównywać ośrodków prowadzących ciąże wysokiego ryzyka z oddziałami, gdzie trafiają pacjentki do porodów fizjologicznych. Interesująca
będzie zapewne analiza wskazań do operacyjnego zakończenia ciąży, którą zamierzamy przeprowadzić w kolejnym
opracowaniu.
55
Wnioski
Wysoki odsetek cięć cesarskich w analizowanym
przez nas materiale wynikał ze stopnia referencyjności
ośrodka.
Analiza porównawcza stanu ogólnego noworodka nie
wykazała korzyści wynikających ze sposobu zakończenia
ciąży.
Piśmiennictwo
[1] World Health Organization. (1985) Appropriate technology
for birth. Lancet 2(8452): 436-7.
[2] American College of Obstetricians and Gynecologists. (2000)
Evaluation of cesarean delivery. ACOG Guidelines. Washington 2000: 2.
[3] Chazan B. Troszyński M. (2003) Cięcie cesarskie w Polsce.
Gin. Pol. 74 (supl. l2): 32-9.
[4] Cięcie cesarskie. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. 2008
[5] Haberko J. (2006) Dokonanie zabiegu cięcia cesarskiego na
życzenie rodzącej. [W:] Wybrane aspekty prawne w perinatologii i ginekologii. [W:] Ciąża wysokiego ryzyka, red. Bręborowicz H.G. OWN, Poznań: 1052-83.
[6] Słomko Z., Bręborowicz H.G. (2006) Operacje położnicze [W:]
Ciąża wysokiego ryzyka, red. Bręborowicz H.G. OWN, Poznań.
[7] Bręborowicz H.G. (2001) Operacje położnicze. [W:]Położnictwo i Ginekologia, Pisarski T. PZWL, Warszawa.
[8] Słomko Z., Poręba R., Drews K., Niemiec K. (2006) Najważniejsze zagadnienia dotyczące cięcia cesarskiego. Ginekologia i Położnictwo – Medical Project 2(2): 7-22.
[9] MacKenzie I.Z., Cooke I., Annan B. (2003) Indications for cae-
sarean section in a consultant obstetric unit over three decades. J. Obstet. Gynaecol. 23(3): 233-8.
[10] Troszyński M., Niemiec M., Wilczyńska A. (2008) Cięcie cesarskie – dobrodziejstwo czy zagrożenie? Perin. Neonat. Gin.
1(1): 8-10.
[11] Aelvoet W., Windey F., Molenberghs G. et al. (2008) Screen-
ing for inter-hospital differences in cesarean section rates in
low-risk deliveries using administrative data: an initiative to
improve the quality of care. BMC Health Serv. Res. 8: 3-9.
[12] Piec P., Suchocki S. Obst M. et al. (2008) Ocena stanu noworodka urodzonego cięciem cesarskim w porównaniu z porodem drogą pochwową. Perin. Neonat. Gin. 1(2): 94-7.
[13] Kolas T., Saugstad O.D., Daltveit A.K. i wsp. (2006) Planned
caesarean versus planned vaginal delivery at term. Am. J.
Obstet. Gynecol. 195: 1538-43.
[14] Fogelson N.S., Menard M.K., Hulsey T., Ebeling M. (2005)
Neonatal impact of elective repeat cesarean delivery at term:
A comment on patient choice cesarean delivery. Am. J. Obs-
tet. Gynecol. 192: 1433-6.
[15] Lavender T., Hofmeyr G.J., Neilson J.P. et al. (2008) Caesarean section for non-medical reasons at term. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, DOI:10.1002/1465 1858.
CD004660.pub2
[16] Jóźwik M., Jóźwik M., Niemiec K.T. et al. (2006) Ocena rów-
nowagi kwasowo-zasadowej i gazów krwi pępowinowej żylnej i tętniczej noworodków urodzonych o czasie w północno-wschodnim regionie Polski. Med. Wieku Rozw. X, 4, 1017-
21.
J
Barbara Królak-Olejnik
Katedra Ginekologii, Perinatologii i Neonatologii w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
41-800 Zabrze, Wolności 232/6
e-mail: [email protected]
56
B. Królak-Olejnik, Z.P. Halaba, J. Karpe, A. Krajewska, K. Halaba
The assessment of clinical status of term infants born to cesarean section
at the Department of Perinatology and Gynecology in Zabrze
During the last twenty years we could observe an increasing tendency for cesarean section. But benefits for infant are still controversial if nothing. The aim of the present study was to compare clinical status and anthropometric parameters and time to discharge
of newborns born to cesarean section vs. vaginal birth. Among 2478 babies born at the Department of Perinatology and Gynecology
in Zabrze from 2000 to 2001 and 2007 to 2008 years clinical history of 1648 babies meet inclusion criteria were assessed. The rates of
cesarean section were 66.91% and 65.8% respectively. There were no statistically significant differences between Apgar score at 1st
and 3rd minute. Among all studied anthropometric parameters only birth weight (p = 0.001) and head circumstance (p = 0.002) were
statistically significant. Time to discharge was very similar. We attribute the high percentage of cesarean section to specific nature
of our Department treating mostly women with the considerable number of deliveries and pregnancy pathology. We have confirmed
there is not enough evidence for babies to prefer cesarean section as a safely way of delivery.
Key words: cesarean section, delivery at term, newborn