Ocena stanu noworodka urodzonego cięciem cesarskim w
Transkrypt
Ocena stanu noworodka urodzonego cięciem cesarskim w
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, 94-97, 2008 Ocena stanu noworodka urodzonego cięciem cesarskim w porównaniu z porodem drogą pochwową P RZEMYSŁAW PIEC, SŁAWOMIR SUCHOCKI, M ICHAŁ OBST, PIOTR JANKOWSKI, PIOTR OSTROWSKI Streszczenie Cel pracy: Celem pracy jest porównanie pourodzeniowego stanu klinicznego noworodków z cięcia cesarskiego oraz z porodu drogą pochwową. Materiał i metoda: Noworodki urodzone drogą cięcia cesarskiego (n = 485) porównano z dziećmi z porodów drogą pochwową (n = 485) losowo wybranymi spośród wszystkich porodów w naszym ośrodku. Wyróżniono dwie grupy pacjentów: 1) wszystkie noworodki ze wszystkich porodów, 2) noworodki z porodów o niskim ryzyku położniczym. W obu grupach porównano punktację Apgar w pierwszej minucie życia oraz pH krwi z żyły pępowinowej noworodków urodzonych drogą pochwową i poprzez cięcie cesarskie. Wyniki: W grupie wszystkich poddanych analizie noworodków cięcie cesarskie w porównaniu z porodem pochwowym wiązało się z częstszym urodzeniem dziecka w stanie ciężkim (punktacja w skali Apgar < 4) i częstszym występowaniem kwasicy u noworodka (pH w żyle pępowinowej < 7,20). Noworodki z porodów o niskim ryzyku położniczym nie wykazywały w zależności od drogi porodu statystycznie istotnych różnic w powyższych parametrach. Wnioski: Przy analizie wszystkich porodów stan noworodka oceniany punktacją w skali Apgar i pH we krwi pępowinowej jest gorszy po porodzie cięciem cesarskim. W grupie noworodków z porodów o niskim ryzyku cięcie cesarskie nie zmniejszało częstości występowania kwasicy i niskiej punktacji Apgar. cięcie cesarskie, stan noworodka, skala Apgar, kwasica Słowa kluczowe: Wstęp W ostatnich latach obserwujemy narastający odsetek porodów cięciem cesarskim. Przyczyny tego zjawiska są złożone i wieloczynnikowe, ale na czoło wysuwa się liberalizacja wskazań do porodu cięciem cesarskim, a także cięcie cesarskie bez wskazań medycznych „na życzenie pacjentki”. W tej drugiej sytuacji stroną dążącą do porodu operacyjnego jest kobieta ciężarna, który zwykle uważa cięcie cesarskie za bezpieczniejsze dla dziecka. Należy postawić sobie pytanie, czy zgodny jest ze stanem faktycznym rozpowszechniony pogląd, że cięcie cesarskie jest obarczone mniejszym ryzykiem zagrożeń w porównaniu z porodem drogą pochwową, który jest postrzegany jako bardzo bolesny, męczący, często przebiegający z komplikacjami. Celem pracy jest porównanie pourodzeniowego stanu klinicznego noworodków z cięcia cesarskiego oraz z porodu drogą pochwową. Autorzy postanowili znaleźć odpowiedź na dwa pytania. Problem nr 1: Czy noworodki z cięcia cesarskiego rodzą się w lepszym stanie w stosunku do noworodków z porodu drogą pochwową? Problem nr 2: Czy noworodki z cięcia cesarskiego wykonanego w ciąży o niskim ryzyku położniczym rodzą się w lepszym stanie w porównaniu z noworodkami z porodu drogą pochwową u ciężarnych o niskim ryzyku położniczym? Materiał i metoda Celem oceny problemu pierwszego zanalizowano wszystkie noworodki urodzone drogą cięcia cesarskiego w Specjalistycznym Szpitalu Ginekologiczno-Położniczym im. E. Biernackiego w Wałbrzychu w 2007 roku. Ocenie poddano 485 noworodków, w tym: 456 z cięć cesarskich wykonanych w ciąży jednopłodowej, 26 noworodków z cięć cesarskich wykonanych w ciąży bliźniaczej i 3 noworodki z cięcia cesarskiego w ciąży trojaczej. Dla potrzeb analizy porównawczej stworzono grupę 485 noworodków, które losowo dobrano ze wszystkich urodzonych drogą pochwową w Specjalistycznym Szpitalu Ginekologiczno-Położniczym im. E. Biernackiego w Wałbrzychu w 2007 roku. 477 noworodków pochodziło z ciąż jednopłodowych, a 8 z ciąż bliźniaczych. Dla potrzeb problemu nr 2 stworzono grupę 139 noworodków z cięcia cesarskiego o małym ryzyku. Grupa ta powstała poprzez eliminację noworodków z czynnikami ryzyka. Za czynniki ryzyka uznano następujące powikłania ciąży: poród przed 37. tygodniem, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu, łożysko przodujące, przedwczesne oddzielanie łożyska prawidłowo usadowionego i ciężkie postaci nadciśnienie indukowanego ciążą, a w szczególności stan przedrzucawkowy, rzucawka i zespół HELLP. Za powikłanie porodu uznano nadmierne jego przedłużanie się i brak postępu porodu, kardiotokograficzne objawy zagrożenia płodu, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, przedwczesne oddzielanie łożyska prawidłowo usadowionego, dysproporcję matczyno-płodową, przodowanie oraz wypadnięcie pępowiny, objawy rozejście się blizny po cięciu cesarskim. Grupę porównawczą stanowiło 448 noworodków z porodów drogą pochwową o niskim ryzyku. Grupa ta powsta- Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno-Położniczy im. E. Biernackiego w Wałbrzychu, Wałbrzych Ocena stanu noworodka urodzonego cięciem cesarskim w porównaniu z porodem drogą pochwową ła przez wyłączenie wszystkich noworodków z porodów zabiegowych, z położenia miednicowego oraz wcześniaków. Za kryteria stanu klinicznego przyjęto punktację w skali Apgar w pierwszej minucie życia i wartość pH krwi z żyły pępowinowej pobranej bezpośrednio po urodzeniu noworodka. Punktami końcowymi były: urodzenie noworodka w stanie ciężkim (punktacja w skali Apgar poniżej 4) oraz stwierdzenie kwasicy u noworodka (pH krwi z żyły pępowinowej poniżej 7,20). Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy użyciu testu dla dwóch średnich o różnych rozkładach. Wszystkie obliczenia wykonano dla dwóch poziomów istotności p = 0,05 i p = 0,001. Do przeprowadzenia analizy użyto programu Statistica 6.0. Wyniki Problem nr 1. Porównano 485 noworodków z cięcia cesarskiego i 485 noworodków z porodów drogą pochwową. Średnia punktacja w skali Apgar u noworodków w grupie cięcia cesarskiego wyniosła 9,078, a w grupie porodu drogą pochwową 9,728. W stanie dobrym urodziły się 422 noworodki z cięcia cesarskiego (87,01%) i 462 drogą pochwową (95,26%). W stanie średnim urodziło się 46 noworodków drogą cięcia cesarskiego (9,48%) i 21 drogą pochwową (4,33%). Stan ciężki stwierdzono u 17 noworodków z cięcia cesarskiego (3,51%) i u 2 noworodków urodzonych drogą pochwową (0,41%) – różnica istotna statystycznie. Wyniki zamieszczono w tabeli 1. Tabela 1. Pourodzeniowy stan noworodków z porodów drogą pochwową i cięć cesarskich oceniony w skali Apgar Noworodki z porodów zakończonych drogą cięciem pochcesarskim wową (n = 485) (n = 485) Średnia punktacja w skali Apgar w pierw9,078 9,728 szej minucie życia Noworodki w stanie 462 dobrym (8-10 punktów 422 (87,01%) (95,26%) w skali Apgar) Noworodki w stanie średnim (4-7 punktów w skali Apgar) Noworodki w stanie ciężkim (0-3 punktów w skali Apgar) 46 (9,48%) 21 (4,33%) 17 (3,51%) statystycz. 2 (0,41%) pistotne < 0,001 Średnia wartość pH krwi z żyły pępowinowej wyniosła 7,28 w grupie noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie i 7,34 w grupie noworodków z porodów drogą pochwową. Ze względów technicznych nie oznaczono pH w krwi pępowinowej w 44 przypadkach porodów zakończonych cięciem cesarskim. 95 Prawidłowe wartości pH wystąpiły u 379 noworodków z cięcia cesarskiego (85,94%) i u 453 noworodków urodzonych drogą pochwową (93,4%). Kwasicę stwierdzono u 62 noworodków urodzonych cięciem cesarskim (14,06%) i u 32 noworodków z porodów drogą pochwową (6,6%). Różnica ta była istotna statystycznie na poziomie p < 0,001. Wyniki podano w tabeli 2. Tabela 2 Częstość występowania kwasicy u noworodków z porodów drogą pochwową i cięć cesarskich Noworodki z porodów zakończ. drogą cięciem pochwową cesarskim (n = 485) (n = 441) Średnia wartość pH krwi z 7,28 7,34 żyły pępowinowej Noworodki bez cech 379 453 kwasicy (pH $ 7,20) (85,94%) (93,4%) Noworodki z cechami 62 statyst. 32 kwasicy (pH < 7,20) istotne (14,06%) (6,6%) < 0,001 p Problem nr 2. Porównywano 139 noworodków z cięcia cesarskiego o niskim ryzyku i 448 noworodków z porodów drogą pochwową o niskim ryzyku. W grupie noworodków z cięcia cesarskiego o niskim ryzyku średnia punktacja w skali Apgar wyniosła 9,669, a w grupie porodu drogą pochwową o niskim ryzyku 9,777. W stanie dobrym 133 noworodki urodziły się cięciem cesarskim (95,68%) i 429 drogą pochwową (95,76%). Stan średni stwierdzono u 6 noworodków z cięcia cesarskiego o niskim ryzyku (4,32%) i u 19 noworodków z porodu drogą pochwową (4,24%). Zarówno w grupie porodu cięciem cesarskim o niskim ryzyku, jak i porodu drogą pochwową o niskim ryzyku nie stwierdzono urodzenia noworodków w stanie ciężkim. Uzyskane wyniki przedstawiono w tabeli 3. Tabela 3. Pourodzeniowy stan noworodków z ciąż o niskim ryzyku położniczym urodzonych drogą pochwową i drogą cięcia cesarskiego oceniony w skali Apgar Noworodki z porodów zakończonych drogą cięciem cesarskim pochwową ( = 139) ( = 448) Średnia punktacja w skali Apgar w 9,669 9,777 pierwszej minucie życia Noworodki w stanie 133 429 dobrym (8-10 punktów (95,68%) (95,76%) w skali Apgar) Noworodki w stanie średnim (4-7 punktów w skali Apgar) Noworodki w stanie (ciężkim) (0-3 punktów w skali Apgar) n n 6 (4,32%) 19 (4,24%) 0 0 96 P. Piec, S. Suchocki, M. Obst, P. et al. Średnia wartość pH wyniosła odpowiednio: 7,32 w grupie noworodków urodzonych cięciem cesarskim o niskim ryzyku i 7,33 w grupie noworodków z porodów drogą pochwową. Z powodów technicznych nie oznaczono pH krwi z żyły pępowinowej u 14 noworodków urodzonych cięciem cesarskim o niskim ryzyku. Kwasicę rozpoznano u 3 noworodków z cięcia cesarskiego (2,4%) i u 31 noworodków z porodów drogą pochwową (6,92%). Prawidłowe wartości pH krwi z żyły pępowinowej wystąpiły u 122 noworodków z cięcia cesarskiego (97,6%) i u 417 noworodków urodzonych drogą pochwową (93,08%). Wyniki zamieszczono w tabeli 4. Tabela 4. Częstość występowania kwasicy u noworodków z ciąż o niskim ryzyku położniczym urodzonych drogą pochwową i drogą cięcia cesarskiego Noworodki z porodów zakończonych drogą cięciem pochwową cesarskim ( = 448) ( = 125) Średnia wartość pH 7,32 7,33 Noworodki bez 122 417 (93,08%) cech kwasicy (97,6%) statyst. Noworodki 3 31 nieistotne z cechami kwasicy (2,4%) (6,92%) > 0,001 > 0,05 n n p p Dyskusja Za jeden z najbardziej aktualnych problemów współczesnego położnictwa uznaje się narastającą częstość wykonywanych cięć cesarskich. Jest to zjawisko o wymiarze ogólnoświatowym. W Stanach Zjednoczonych Ameryki odsetek cięć cesarskich wzrósł od 5,5% w 1970 r. do 31,1 w 2006 r. [1, 2]. W Australii odsetek ten wyniósł 30,3 w 2005 r. w porównaniu z 18% w 1991 r. [3]. W Anglii także zanotowano rosnący odsetek wykonywania tej operacji – z 9% w 1980 r. do 21% w 2001 r. [4]. Polska nie wyróżnia się na tle danych ogólnoświatowych. W 1994 r. wykonano 13,8% cięć cesarskich, w 1999 r. – 18,1%, a w 2006 r. – 28,8% [5, 6]. Żeby właściwie ocenić skalę zjawiska warto przypomnieć, że zgodnie zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia z 1985 r. częstość cięć cesarskich nie powinna być większa niż 10-15% wszystkich porodów, a według opinii Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów z 2000 r. odsetek ten nie powinien przekroczyć 15% [7, 8]. „Epidemia” cięć cesarskich tłumaczona jest wieloma czynnikami. Przede wszystkim ewolucji uległo samo pojęcie wskazania do cięcia cesarskiego. Obecnie odchodzi się od „sztywnych” wskazań – są one wieloprzyczynowe i rozumiane jako świadome działanie stanowiące optymalne rozwiązanie dla matki i płodu. W efekcie jesteśmy świadkami liberalizacji wskazań, spowodowanej między innymi wprowadzeniem biofizycznego nadzoru płodu, postępem w neonatologii i polepszającym się rokowaniem, co do przeżycia noworodków o skrajnie niskiej masie ciała, a także uwzględnieniem licznych wskazań pozapołożniczych, które wyraźnie zwiększają liczbę wykonywanych cięć cesarskich. Znaczącą rolę odgrywają także obawy lekarzy przed konsekwencjami prawnymi i finansowymi pacjentek w razie niekorzystnego przebiegu porodu siłami natury. Stosunkowo nowym zjawiskiem jest cięcie cesarskie bez wskazań medycznych – „na życzenie” rodzących. Ciężarne wybierające cięcie cesarskie bez wskazań medycznych, kierują się przekonaniem o większym bezpieczeństwie tej drogi porodu dla noworodka. Doniesienia ostatnich lat z piśmiennictwa światowego zdają się nie potwierdzać tego poglądu. Zdaniem niektórych autorów elektywne cięcie cesarskie wiąże się wręcz z niekorzystnym wpływem na noworodka. Kolas i wsp. porównując na dużym materiale donoszone noworodki z planowych cięć cesarskich i porodów siłami natury nie zaobserwowali znamiennych różnic w punktacji w skali Apgar, opisali za to znamiennie częstszą konieczność intensywnej opieki neonatologicznej z powodu zaburzeń oddechowych [9]. Według Fogelsona i wsp. planowe cięcie cesarskie wiązało się z większą zachorowalnością noworodków na zespół TTN ( ). Badacze ci nie zaobserwowali statystycznie istotnych różnic w występowaniu niskiej punktacji w skali Apgar między noworodkami z elektywnego cięcia cesarskiego i z planowych porodów drogą pochwową [10]. Jóźwik i wsp. dokonując analizy porównawczej 492 eutroficznych noworodków z pojedynczych porodów siłami natury i 121 noworodków urodzonych o czasie drogą cięcia cesarskiego bez czynności skurczowej macicy nie zaobserwowali statystycznie istotnych różnic wartości pH z krwi pępowinowej [11]. Również uzyskane przez nas wyniki pozostają zgodne z powyższymi doniesieniami. W grupie ciężarnych o niskim ryzyku położniczym nie zaobserwowaliśmy istotnych statystycznie różnic w częstości urodzenia noworodków w stanie ciężkim, ani różnic w występowaniu kwasicy między noworodkami urodzonymi cięciem cesarskim i drogą pochwową. Różnice takie wystąpiły między populacją wszystkich noworodków urodzonych drogą pochwową i wszystkich noworodków z cięcia cesarskiego. U tych drugich statystycznie istotnie częściej stwierdzano stan ciężki oraz kwasicę. Zależność tę tłumaczyć należy faktem, że wśród noworodków z cięć cesarskich znalazły się również noworodki z operacji wykonywanych w trybie pilnym. Jest rzeczą znaną, że noworodki z cięć cesarskich wykonywanych „śródporodowo” z nagłych wskazań rodzą się w gorszym stanie, niż z cięć cesarskich w trybie planowym [10]. Transient tachypnea of the newborn Wnioski U noworodków z cięcia cesarskiego częściej stwierdzano kwasicę oraz stan ciężki, niż u noworodków z porodu drogą pochwową. Ocena stanu noworodka urodzonego cięciem cesarskim w porównaniu z porodem drogą pochwową W grupie rodzących o niskim ryzyku położniczym nie obserwowano istotnych statystycznie różnic w występowaniu stanu ciężkiego ani kwasicy między noworodkami z cięcia cesarskiego i porodu drogą pochwową. Piśmiennictwo [1] Centers for Disease Conrtol and Prevention (1995) Morbidity and Mortality Weekly Report April 21. 44, 15. [2] Hamilton B.E., Martin J.A., Ventura S.J. (2007) Births: Preliminary data for 2006. National vital statistics reports 56, 7. [3] Laws P., Abeywardana S., Walker J. i wsp. (2007) Australia’s mother and babies 2005. Perinatal statistics series no. 20 Cat. no. Per 40 Sydney: AIHW National Perinatal Statistics Unit. [4] National Collaborating Centre for women’s and Children’s Health. (2004) Caesarean section. Clinical Guideline, April 2004. [5] Chazan B. Troszyński M. (2003) Cięcie cesarskie w Polsce. Ginekologia Polska 74 (supl. l2): 32. [6] Troszyński M., Niemiec T. (2007) Umieralność okołoporodowa wczesna płodów 2006 oraz 1999-2006. Raport Instytutu Matki i Dziecka. [7] World Health Organization. (1985) Appropriate technology for birth. Lancet 2(8452): 436-437. 97 [8] American College of Obstetricians and Gynecologists. (2000) Evaluation of cesarean delivery. ACOG Guidelines. Washington 2000: 2. [9] Kolas T., Saugstad O.D., Daltveit A.K. i wsp. (2006) Planned caesarean versus planned vaginal delivery at term: Comparison of newborn infant outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology 195: 1538-43. [10] Fogelson N.S., Menard M.K., Hulsey T., Ebeling M. (2005) Neonatal impact of elective repeat cesarean delivery at term: A comment on patient choice cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology 192: 1433-6. [11] Jóźwik M., Jóźwik M., Niemiec K.T. i wsp. (2006) Ocena równowagi kwasowo-zasadowej i gazów krwi pępowinowej żylnej i tętniczej noworodków urodzonych o czasie w północno-wschodnim regionie Polski. Medycyna Wieku Rozwojowego, X, 4, 1017. J Przemysław Piec 58-306 Wałbrzych, ul. Wrocławska 68/6 e-mail: [email protected] Cesarean section and vaginal delivery – impact on neonatal outcome The study describes neonatal outcomes depending on way of delivery – vaginal and caesarean section. Neonates born by caesarean section ( = 485) were compared to those delivered vaginaly ( = 485) randomly selected of all deliveries in our hospital. Two groups of patients were selected: 1) all neonates of all deliveries, 2) neonates of term, low obstetric risk pregnancies. Apgar score and pH of the umbilical cord vein of neonates born vaginally and by caesarean section were compared in both groups. In group of all analysed neonates caesarean delivery increased low Apgar score (< 4) and fetal metabolic acidosis (umbilical cord vein pH < 7.20) when compared with vaginal deliveries. Among neonates of term, low obstetric risk pregnancies there were no significant differences neither in low Apgar score nor fetal metabolic acidosis depending on way of delivery. Caesarean section was associated with worse neonatal outcome in general analysis. Also neonates of term, low obstetric risk pregnancies delivered by caesarean section did not benefit in higher Apgar score and frequency of acidosis. caesarean section, neonatal outcome, Apgar score, acidosis Objective: Method: n n Results: Conclusion: Key words: