Bolków, dnia................................... WNIOSEK o wydanie zezwolenia
Transkrypt
Bolków, dnia................................... WNIOSEK o wydanie zezwolenia
Bolków, dnia................................... WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu prowadzenia robót (przekop, bezprzekopowo) lub/i umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego Burmistrz Bolkowa ul. Rynek 1 59-420 Bolków 1. Nazwa wnioskodawcy: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... adres siedziby: ........................................................................................................................................... Ulica: ................................................................................................................................. Kod: ......................................., miejscowość: ..................................................................... Nr telefonu: ........................................................................................................................ 2. Imię i nazwisko wnioskodawcy: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Adres zamieszkania: Ulica: ................................................................................................................................. Kod: ...................................., miejscowość: ........................................................................ Nr telefonu: ........................................................................................................................ 3. Nazwa inwestora(właściciela urządzeń infrastruktury technicznej)- w przypadku gdy nie jest wnioskującym o zajęcie pasa drogowego: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Adres siedziby: Ulica :................................................................................................................................ Kod: ................................., miejscowość: ........................................................................ Nr telefonu: ...................................................................................................................... 4. Imię i nazwisko inwestora: (właściciela urządzeń infrastruktury technicznej)- w przypadku gdy nie jest wnioskującym o zajęcie pasa drogowego: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... adres zamieszkania: Ulica: ........................................................................................................................................... Kod: ................................, miejscowość: ......................................................................... Nr telefonu: ...................................................................................................................... 5. Cel zajęcia: (przekop, przewiert, przepych, rodzaj umieszczonego urządzenia infrastruktury technicznej- podkreślić lub wpisać właściwe) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 6. Lokalizacja: ........................................................................................................................................... 7. Dokładne wymiary zajmowanego odcinka pasa drogowego: • • • • Jezdnia do 50% jej szerokości: § -dł. ............mb, szer.- ...............mb=....................m2 Jezdnia powyżej 50% do całkowitego zajęcia: § -dł. ............mb, szer.- ...............mb=....................m2 Chodnik, plac, zatoka postojowa i autobusowa, ścieżka rowerowa, ciąg pieszy: § -dł. ............mb, szer.- ...............mb=....................m2 Inne nie wymienione wyżej (np. tereny nieutwardzone): § -dł. ............mb, szer.- ...............mb=....................m2 8. Planowany okres zajęcia pasa drogowego: od....................................do........................ 9. Powierzchnia (podać w metrach) i lokalizacja rzutu poziomego urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 10. Wykonawca zakresu rzeczowego: • Nazwa: ................................................................................................................. • Adres: ................................................................................................................... • Nr telefonu:........................................................................................................... 11. Osoba odpowiedzialna za teren budowy: • Imię i Nazwisko: .................................................................................................. • Adres: ................................................................................................................... • Nr telefonu służbowego........................................................................................ 12. Do wniosku dołącza się: 1. Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajęcia powierzchni pasa drogowego, 2. Harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, 3. Projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez Wydział Komunikacji Starostwa Powiatowego w Jaworze, 4. Uzgodnienia dokumentacji do wglądu. 13.znak sprawy i data- decyzji zezwalającej na lokalizację urządzeń w pasie drogowym: ................................................................................................................................................. Potwierdza się przyjęcie oznakowania jak w projekcie w terminie określonym przez wykonawcę robót. UWAGA! 1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. Miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe ( za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg), 2. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się zgodnie z Uchwałą nr XVI/116/12 Rady Miejskiej w Bolkowie z dnia 31 stycznia 2012 roku.