Pobierz - Cosmetic Art O firmie

OŚWIADCZENIE IPL
FORMULARZ B
DANE KLIENTA/PANCJENTA:
NAZWISKO:......................................
IMIĘ:...................................................
ADRES
ZAMIESZKANIA................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
TELEFON............................................
OBSZAR ZABIEGU I RODZAJ.........................................................................................................................
CENA........................................
Oświadczam, że zostałam poinformowana o wszystkich przeciwwskazaniach (rozrusznik serca,
ciąża, w znacznym stopniu opalona skóra, znamiona, kategoryczny zakaz przebywania na słońcu, także
solarium), przygotowaniu przed zabiegiem i pielęgnacji po zabiegu (przy usuwaniu owłosienia kategoryczny
zakaz dotykania, skubania i drażnienia miejsca poddanego zabiegowi). Zostałam poinformowana o
płatnościach: pierwsza seria zabiegów (trzy zabiegi) płatne 100 %, druga seria (trzy podejścia) płatne 20 %
mniej, trzecia seria jak w\w. W przypadku braku całkowitego efektu zostaje zwrócone 60% sumy wpłaconej.
Efekt końcowy zabiegu jest uzależniony od reakcji organizmu czyli od 64-92% w przypadku
owłosienia, dane te nie dotyczą owłosienia na twarzy, które wymaga leczenia w ośrodkach specjalistycznych
wraz z terapią laserową w gabinecie. Bardzo ważne jest przestrzeganie wyznaczonych terminów zabiegów.
Brak efektów zabiegu w przypadku nie przestrzegania terminów nie upoważnia do zwrotu pieniędzy, zabiegi
należy wykonać w terminie określonym i zawartym indywidualnie w umowie. Jednocześnie nie wykonanie
zabiegów w określonym terminie nie upoważnia do jakichkolwiek roszczeń.
Natomiast naczynka, plamy pigmentacyjne oraz inne są kwestią indywidualną.
Nie przyjmuje obecnie żadnych lekarstw (antybiotyki, sterydy, hormony) oraz
poinformowana o wystąpieniu rzadko spotykanych komplikacji:
- stan zapalny
- tworzenie się blizn
- poparzenie
- nie zadowalający wynik
- hiper-/hipopigmentacja (ciemna jasna pigmentacja)
zostałam
Oświadczam, że dostałam dokładne odpowiedzi na wszystkie moje pytania oraz, że osoba
wykonująca zabieg nie ponosi odpowiedzialności za moje zaniedbania wynikające z nie przestrzegania zasad
o których zostałam poinformowana.
.............................................................
DATA , MIEJSCOWOŚĆ , CZYTALNY PODPIS