wniosek_o zwrot za utracone zarobki

Gdynia dnia …………………
........................................................
Imię i nazwisko
…………………………………….…
Adres zamieszkania(kod, miasto)
…………………………………….....
(ulica)
……………………………………….
……………………………………….
Nazwa zakładu pracy
WOJSKOWY KOMENDANT UZUPEŁNIEŃ
w Gdyni
WNIOSEK
w sprawie wypłaty zryczałtowanej rekompensaty za utracone zarobki
Proszę o wypłatę zryczałtowanej rekompensaty za utracone zarobki w dniu ………………….w związku
z wezwaniem WKU w Gdyni w sprawie powszechnego obowiązku obrony RP, dotyczy wezwania nr
……………………..
.………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
OŚW IADCZENIE
Ja niżej podpisany, w związku z wezwaniem w sprawie powszechnego obowiązku obrony RP,
świadomy odpowiedzialności wynikającej z art.286 §1 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 roku Kodeks
Karny ,,kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego
rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzania jej w błąd albo
wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania
podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8” (Dz. U. Nr 88, poz.553 z póź. zm.)
oświadczam co następuje:
nie pobierałem wynagrodzenia w zakładzie pracy za dzień wezwania ……………………..…………….
Załączam zaświadczenie z zakładu pracy.
Proszę o wypłacenie zryczałtowanej rekompensaty za utracone zarobki.
Należną sumę z tytułu utraconego wynagrodzenia proszę przesłać na konto (przekazem pocztowym):
………………………………………………………………………………………..………..…
…………………….………….
czytelny podpis składającego oświadczenie
Ustalam kwotę wypłaty zryczałtowanej rekompensaty za utracone zarobki w wysokości .…..………zł.
słownie …………………………………………………………..………………………………………..
KOMENDANT
……....……………………………
Wypełniając oświadczenie należy:
- wpisać wszystkie dane czytelnie
- podać nazwę i adres miejsca pracy
- do Wniosku dołączyć Zaświadczenie od pracodawcy o utraconym zarobku
- w celu kontaktu w razie nieścisłości podać nr telefonu kontaktowego
Nr Tel. …………………………………………..