Wniosek
Transkrypt
Wniosek
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 65 003 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22 Kapitał zakładowy i wpłacony: 23 285 720 PLN Ubezpieczenie Wniosek Zgłoszenie zmiany danych Nazwa ubezpieczenia: Numer polisy/certyfikatu Ubezpieczający Adres zamieszkania Nazwisko/nazwa firmy Imię PESEL NIP Ulica, nr domu, nr mieszkania 0Kod pocztowy Telefon Miejscowość Ubezpieczony Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania Ulica, nr domu, nr mieszkania 0Kod pocztowy Telefon Miejscowość Zmiana danych Ubezpieczonego* Zmiana dotyczy Nazwiska/ nazwy firmy* Adresu zamieszkania* Ubezpieczającego* Adresu korespondencyjnego* Nazwisko/nazwa firmy Imię PESEL NIP Dokumentu tożsamości* Adres zamieszkania Ulica, nr domu, nr mieszkania Nowe dane osobowe 0- (należy wypełnić wyłącznie modyfikowane dane) Telefon Kod pocztowy Miejscowość Adres korespondencyjny Ulica, nr domu, nr mieszkania 0Kod pocztowy Telefon Miejscowość Dokument* Dowód osobisty seria i nr organ wydający Karta pobytu Paszport Prawo jazdy data wydania Zmiana uprawnionych (zmiana musi być podpisana przez Ubezpieczonego)* 1. Nazwisko i Imię PESEL Adres korespondencyjny % udziału 2. Nazwisko i Imię UNIQA wz. UNI-005 Uprawnieni główni * PESEL Adres korespondencyjny % udziału 3. Nazwisko i Imię właściwe zakreślić Adres korespondencyjny PESEL % udziału Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe (dotyczy wyłącznie Ubezpieczeń na życie z Ubezpieczeniowymi Funduszami Kapitałowymi) Zmiana procentowego podziału składek między funduszami* Ozn. Składka regularna Nazwa funduszu Składka dodatkowa Nowy podział (dotyczy składek wpłacanych po dacie akceptacji zmiany) Minimalny wkład w jednym funduszu wynosi 10 %, a suma procentowa wybranych funduszy musi wynosić 100% Dyspozycja przeniesienia jednostek uczestnictwa między funduszami* ORJU składek regularnych* Ozn. Fundusz obecny % Ozn. Fundusz docelowy % % Ozn. Fundusz docelowy % Dyspozycja przeniesienia JU ORJU składek dodatkowych* Ozn. Fundusz obecny Dyspozycja przeniesienia JU Przykład przeniesienia JU: ORJU Składek Regularnych składa się w 50% z funduszu UNIQA Gwarantowanego i w 50% z funduszu UNIQA Zrównoważonego Ubezpieczający przenosi 75% środków z Funduszu UNIQA Gwarantowanego i chce ulokować je po połowie w Funduszu UNIQA Legg Mason Obligacji i w Funduszu UNIQA Unikorona Pieniężny. W takim wypadku w kolumnie „Fundusz obecny” podaje 75% przy wpisanej nazwie funduszu UNIQA Gwarantowany, a następnie w kolumnie „Fundusz docelowy” wpisuje 50% dla Funduszu UNIQA Legg Mason Obligacji oraz 50 % dla Funduszu UNIQA Unikorona Pieniężny. miejscowość, data podpis Ubezpieczonego podpis Ubezpieczającego podpis, pieczęć i numer Pośrednika/Agenta Instrukcja wypełniania wniosku 1) Formularz powinien być wypełniony czytelnie, drukowanymi literami. 2) Błędne informacje na formularzu powinno się przekreślić ciągłą linią wpisując obok poprawną informację. Dokonanie jakichkolwiek zmian i poprawek na formularzu musi być pod rygorem nieważności poświadczone podpisem osoby uprawnionej (Ubezpieczonego/Ubezpieczającego), zgodnym z podpisem wzorcowym. 3) Pola wyboru składające się z jednej kratki należy odpowiednio wypełnić znakiem „X” lub pozostawić puste. 4) Ozn. - należy wpisać oznaczenie funduszu zgodnie z Tabelą Opłat i Limitów - załącznikiem do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. 5) Przeniesienie dotychczas zgromadzonych jednostek uczestnictwa w danym funduszu na jednostki uczestnictwa innego lub innych funduszy. W przypadku przeniesienia jednostek uczestnictwa należy wpisać wnioskowaną zmianę - wartość (w %) jednostek uczestnictwa funduszu, z ktorego dokonywana będzie konwersja na rzecz funduszu(y) docelowego(ych). Wskazany udział procentowy przenoszonych środków w całości ORJU, przy przeliczeniu na ilość przenoszonych JU zostanie zaokrąglona zgodnie z zasadami matematyki. * Kolejne zlecenie przeniesienia JU jest przyjmowane do realizacji nie wcześniej niż po dokonaniu poprzednich transakcji, jeśli były zlecone. właściwe zakreślić