docFormularz zgłoszeniowy
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy
Projekt „Przedsiębiorca społeczny na rynku pracy” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Data i godzina wpływu formularza zgłoszeniowego* ……………………………………………………......... Numer: …………………….................................. Podpis: …………………….................................. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł: Termin realizacji: Miejsce: Cykl warsztatów „Ekonomia Społeczna – to nie takie trudne” 14-16 czerwca 2011 Imię Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna ¨ ¨ wyższe wyższe zawodowe z tytułem licencjata, inżyniera lub równorzędne policealne średnie ogólnokształcące średnie zawodowe ponadgimnazjalne gimnazjalne podstawowe Tak Nie ¨ Miejski Wiejski ¨ ¨ PESEL Dane uczestnika Wykształcenie Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Dane kontaktowe Obszar Kod pocztowy Województwo Powiat Tel. stacjonarny Tel. komórkowy Adres poczty e-mail Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Partner Projektu: Fundacja „Regionalis” ul. Zbożowa 4, 25-416 Kielce, tel./fax 41/ 344 38 77 e-mail: [email protected], www.regionalis.org.pl www.przedsiebiorcaspoleczny.pl ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Projekt „Przedsiębiorca społeczny na rynku pracy” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Tak Nie w tym osoba Tak długotrwale Nie bezrobotna Tak Nieaktywny zawodowo Nie Osoba ucząca się lub w tym kształcąca Tak Nie Samozatrudniony Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w małym Zatrudniony i (lub) średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Bezrobotny Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Dane dodatkowe Rodzaj przyznanego wsparcia Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia Sytuacja społeczna uczestnika __/__/____ __/__/____ Tak Nie Podjęcie zatrudnienia Podjęcie nauki Inne Bezrobotny do 25 roku życia Kobieta, która nie podjęła zatrudnienia po urodzeniu dziecka Bezrobotny powyżej 50 roku życia Bezrobotny bez kwalifikacji zawodowych/bez doświadczenia zawodowego Bezrobotny samotnie wychowujący co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia Bezrobotny, który po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia Bezrobotny niepełnosprawny ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Partner Projektu: Fundacja „Regionalis” ul. Zbożowa 4, 25-416 Kielce, tel./fax 41/ 344 38 77 e-mail: [email protected], www.regionalis.org.pl www.przedsiebiorcaspoleczny.pl ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Projekt „Przedsiębiorca społeczny na rynku pracy” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Informacje dodatkowe Jestem zainteresowany założeniem podmiotu ekonomii ¨ społecznej Reprezentuję instytucję/organizację, która ubiegała się o Ubiegała się o wsparcie dotację/wsparcie na rozwój podmiotu ekonomii Otrzymała wsparcie społecznej, w tym**: ¨ ¨ Oświadczenie Oświadczam, że informacje podane w niniejszym formularzu zgłoszeniowym są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję do stosowania regulamin uczestnictwa w projekcie pn.: „Przedsiębiorca społeczny na rynku pracy” Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje podane w niniejszym formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą i zostałem/am poinformowany/a o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Świętokrzyskie Centrum Innowacji i Transferu Technologii Sp. z o.o. oraz przez Fundację „REGIONALIS” na potrzeby realizacji projektu pn.: „Przedsiębiorca społeczny na rynku pracy” (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami). Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku przez Świętokrzyskie Centrum Innowacji i Transferu Technologii Sp. z o.o. oraz przez Fundację „REGIONALIS” na potrzeby realizacji i promocji projektu pn.: „Przedsiębiorca społeczny na rynku pracy”. ……………………………………………………. Data ……………………………………………………. Czytelny podpis uczestnika * wypełnia instytucja przyjmująca formularz zgłoszeniowy ** dotyczy osoby zatrudnionej w instytucji/organizacji Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Partner Projektu: Fundacja „Regionalis” ul. Zbożowa 4, 25-416 Kielce, tel./fax 41/ 344 38 77 e-mail: [email protected], www.regionalis.org.pl www.przedsiebiorcaspoleczny.pl
