Formularz zgłoszeniowy do projektu Szkolenia zawodowe szansą

Formularz zgłoszeniowy do projektu Szkolenia zawodowe szansą rozwoju kierowców z Mazowsza
(RPMA.10.03.04-14-2589/15)
Wybrane szkolenie: …………………………………………………………………………………………………………………………...
Dane uczestnika:
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
Niższe niż podstawowe/ podstawowe/ gimnazjalne/ ponadgimnazjalne/
policealne/ wyższe*
Opieka nad dziećmi do lat 7 tak* / nie*
lub opieka nad osobą zależną
Osoba bezrobotna zarejestrowana / nie zarejestrowana* w ewidencji
urzędów pracy
w tym: długotrwale bezrobotna /inne*
Osoba bierna zawodowo: osoba ucząca się / nieuczestnicząca w
kształceniu lub szkoleniu*
Wykształcenie
Osoba pracująca
Status osoby na rynku pracy
w chwili przystąpienia do
projektu
w mikro* / małym* / średnim*/dużym*
przedsiębiorstwie
prowadząca działalność na własny rachunek*
w administracji rządowej*
w administracji samorządowej*
w organizacji pozarządowej*
inne*
Zatrudniona/y w (nazwa
przedsiębiorstwa)
Instruktor praktycznej nauki zawodu*
Nauczyciel kształcenia ogólnego*
Nauczyciel wychowania przedszkolnego*
Nauczyciel kształcenia zawodowego*
Pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia*
Kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej*
Wykonywany zawód
Pracownik instytucji rynku pracy*
Pracownik instytucji szkolnictwa wyższego*
Pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej*
Pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej*
Pracownik poradni psychologiczno – pedagogicznej*
Rolnik*
Inne*
„Szkolenia zawodowe szansą rozwoju kierowców z Mazowsza”
RPMA.10.03.04-14-2589/15
Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu *
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej,
migrant, osoba obcego pochodzenia
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do
mieszkań
Osoba z niepełnosprawnościami
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób
pracujących
w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi
pozostającymi na utrzymaniu
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby
dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż
wymienione powyżej)
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
Tak
Nie
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
Dane adresowe (do kontaktu)
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Obszar
Miejski/wiejski*
Ulica, nr domu, nr lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe
Telefon
stacjonarny/komórkowy
E-mail
……………………………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………………
Czytelny podpis
*odpowiednie zakreślić
„Szkolenia zawodowe szansą rozwoju kierowców z Mazowsza”
RPMA.10.03.04-14-2589/15
OŚWIADCZENIE
1. Niniejszym oświadczam, że należę do grupy docelowej projektu tj. jestem osobą dorosłą, z obszaru
województwa mazowieckiego (uczę się/ pracuję/ zamieszkuję* na obszarze województwa
mazowieckiego w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego), która z własnej inicjatywy zgłasza chęć
podnoszenia i / lub uzupełnienia kwalifikacji zawodowych.
2. Oświadczam, że jestem / nie jestem* osobą zamieszkującą na terenach wiejskich.
3. Posiadam prawo jazdy kategorii: …………………………………………………………………………………………………………
4. Oświadczam, że dane podane w formularzu zgłoszeniowym są prawdziwe i zostałem/am pouczony o
odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że
projektodawca wykorzysta przysługujące mu prawo dochodzenia roszczeń od uczestnika projektu w
drodze powództwa cywilnego w przypadku nieuprawnionego zakwalifikowania do uczestnictwa w
Projekcie w oparciu o oświadczenie zawierające niezgodne z prawdą oraz uznania wydatków
poniesionych w związku z uczestnictwem za niekwalifikowalne.
5. Zapoznałem/zapoznałam się z regulaminem szkoleń i akceptuję jego zapisy.
……………………………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………………
Czytelny podpis
*odpowiednie zakreślić
„Szkolenia zawodowe szansą rozwoju kierowców z Mazowsza”
RPMA.10.03.04-14-2589/15