OŚWIADCZENIE Oświadczam, że Ja, niżej podpisany/ a

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że Ja, niżej podpisany/ a
................................................................................................................................................................
imię i nazwisko
zamieszkały/ a w ....................................................................................................................................
kod pocztowy, miejscowość
przy ulicy ..............................................................................................................................................
ulica, nr domu, nr mieszkania
posiadałem/ posiadałam zawartą umowę/ y ubezpieczenia OC posiadaczy
od ..............................do............................ w .......................................... nr polisy ..............................
okres ubezpieczenia
nazwa zakładu ubezpieczenia
i korzystałem/am z ...........% zniżek.
Liczba spowodowanych szkód ww. okresie ..........................................................................................
Data/y spowodowania szkody/szkód .....................................................................................................
Oświadczam ponadto, że zostałem/ am poinformowany i przyjmuję do wiadomości, że w
przypadku złożenia fałszywego oświadczenia wystąpi konieczność wpłacenia przeze mnie należnej
składki do
................................................................................................................................................................
wraz z ustawowymi odsetkami.
...................................................................
...................................................................
miejscowość
data
................................................................................................................................................................
czytelny podpis składającego oświadczenie