WNIOSEK o udzielenie dotacji na prace konserwatorskie i

WNIOSEK
o udzielenie dotacji na prace konserwatorskie i restauratorskie przy zabytku
wpisanym do rejestru zabytków położonych na obszarze Gminy Terespol
w roku ……...
I. Wnioskodawca
…………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, miejsce i adres, nr telefonu wnioskodawcy/w przypadku osób prawnych: nazwa , adres i
siedziba jednostki zarządzającej wnioskodawcy )
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Nr rachunku bankowego wnioskodawcy…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
II. Dane o zabytku
Nazwa/ określenie zabytku : ………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zabytku nieruchomego/miejsca przechowywania zabytku ruchomego :
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Nieruchomość ujęta w Księdze Wieczystej Nr ………………………………………………..
Tytuł prawny wnioskodawcy do zabytku …………………………………………….
Nr rejestru zabytków …………………………………………………………………….
III. Zakres prac konserwatorskich, restauratorskich, budowlanych
objętych wnioskiem:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
IV. Termin realizacji prac konserwatorskich i restauratorskich objętych
wnioskiem:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
V. Źródła finansowania prac konserwatorskich i restauratorskich
objętych wnioskiem:
Koszty całości zadania w roku objętym wnioskowana dotacją: …………………..….
Planowane źródła finansowania*
Kwota
% kwoty
w złotych
w stosunku do
całości kosztów
Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa
Narodowego
Samorząd Województwa Lubelskiego
Wojewódzki Urząd Ochrony Zabytków
Delegatura w Białej Podlaskiej
Rada Powiatu Bialskiego
Rada Gminy Terespol
Fundusz kościelny
Środki własne
Inne ( wskazać jakie)
* W przypadku braku decyzji o przyznaniu środków finansowych prac podać
wnioskowane kwoty.
VI. Wykaz dotacji na prace konserwatorskie lub restauratorskie
prowadzone przy zabytku objętym wnioskiem w okresie ostatnich 10
lat:
Rok Zakres
Poniesione
Dotacje publiczne
prowadzonych prac wydatki w zł Podmiot
Kwota
dotujący
wykorzystanej
dotacji w zł
Wykaz załączników niezbędnych do rozpatrzenia wniosku*:
TAK/NIE
1.Zezwolenie Lubelskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków -
………….
2.Program prac konserwatorskich lub restauratorskich sporządzony
przez uprawniony podmiot -
…………..
3. Kosztorys prac konserwatorskich lub restauratorskich sporządzony
przez uprawniony podmiot -
………….
4.Dokument potwierdzający tytuł prawny do zabytku nieruchomego lub
dokument/ oświadczenie potwierdzający posiadanie zabytku ruchomego -…………
5.Decyzja o wpisie do rejestru zabytków -
…………
6.Pozwolenie na budowlę -
…………
* jeżeli wnioskodawca dołącza załącznik wpisać „TAK”, w przeciwnym wypadku wpisać „NIE”
………………………………………..
( miejscowość i data )
………………………………………………….
( podpis wnioskodawcy lub osoby ( osób) uprawnionej do
reprezentowania wnioskodawcy)
Załącznik nr 1
do umowy
………………….
SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE I FINANSOWE
z realizacji dotowanych prac konserwatorskich, restauratorskich, prac
budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków położonych na
obszarze Gminy Terespol.
Na podstawie umowy nr ………………….. zawartej w dniu ………………………
Pomiędzy Gminą Terespol a …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
( Nazwa podmiotu określona w umowie )
w dniach ……………………………………………….zostało zrealizowane zadanie:
………………………………………………………………………………………………….
( Nazwa przedmiotu określona w umowie )
………………………………………………………………………………………………….
W toku realizacji ww. zadania wykonano(1):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….......................................
Całkowity koszt zadania wyniósł….……………………, z czego z dotacji pokryto
………………………………………………………… w kwocie .………………………….
………………………………………………………… w kwocie .………………………….
………………………………………………………… w kwocie .………………………….
………………………………………………………… w kwocie .………………………….
………………………………………………………… w kwocie .………………………….
Źródła finansowania
Wnioskowana
kwota
w złotych
Wykonana
kwota
w złotych
% kwoty
w stosunku
do całości
kosztów
Kwota
zł
netto
VAT
brutto
Z tego ze
środków
pochodzących
z dotacji
Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa
Narodowego
Samorząd Województwa
Lubelskiego
Wojewódzki Urząd Ochrony
Zabytków Delegatura w Białej
Podlaskiej
Rada Powiatu Bialskiego
Rada Gminy Terespol
Fundusz kościelny
Środki własne
Inne ( wskazać jakie)
Razem
Zestawienie faktur
L.p.
1
2
Numer
dokumentu
księgowego
Data
Wystawca
Nazwa
dowodu
wydatku
księgowego
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Wykaz załączników niezbędnych do rozpatrzenia sprawozdania
(2):
TAK/NIE
1. Protokół odbioru prac przez Lubelskiego Wojewódzkiego
Konserwatora Zabytków-
……………
2.Kosztorys powykonawczy prac konserwatorskich lub restauratorskich
sporządzony przez uprawniony podmiot z wyszczególnieniem kosztów
zakupu materiałów -
……………
3.Dokumentacja z przeprowadzonego postępowania o zamówienie publiczne
zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień
publicznych lub zapytania ofertowego -
……………
4.Zdjęcia fotograficzne obiektu będącego przedmiotem dotacji po wykonaniu
prac konserwatorskich ( min. 4 szt.) -
………………………………………..
( miejscowość i data )
……………
………………………………………………….
( podpis wnioskodawcy lub osoby ( osób) uprawnionej do
reprezentowania wnioskodawcy)
(1) - Proszę podać opis wykonywanych prac i ich zakres.
(2) - Jeżeli wnioskodawca dołącza załącznik wpisać „TAK”, w przeciwnym wypadku
wpisać „NIE” .