Pobierz wniosek

Za łącznik nr 1
do Uchwały Nr XXIII/123/12
Rady Miejskiej w Kobylinie
z dnia 26 października 2012 r.
Wnioskodawca
(pieczęć wnioskodawcy)
........................................................
WNIOSEK
o udzielenie w roku ............. dotacji celowej na prace konserwatorskie, restauratorskie lub
roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków
położonym na terenie Gminy Kobylin
1. WNIOSKODAWCA
Osoba fizyczna
Imię i nazwisko
Miejsce zamieszkania
Tytuł prawny do zabytku
NIP
Osoba prawna
Nazwa jednostki organizacyjnej
Siedziba jednostki organizacyjnej
Tytuł prawny do zabytku
Forma osobowości prawnej
Nr właściwego rejestru ewidencji
Data wpisu do właściwego
rejestru ewidencji
NIP
REGON
KRS
Osoby upoważnione do
reprezentowania wnioskodawcy
Konto bankowe Wnioskodawcy
Nazwa banku, adres
Nr konta
2. DANE ZABYTKU
Nazwa lub określenie zabytku
Dokładny adres obiektu
Nr w rejestrze zabytków
Data wpisu do rejestru zabytków
Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej
KW ........ w Sądzie Rejonowym w ......................
3. ZAKRESPRAC, KTÓRE MAJĄ BYĆ OBJĘTE DOTACJĄ
Zakres prac zgodnie z harmonogramem załączonym do wniosku
Termin
realizacji
Koszt
realizacji
4. UZASADNIENIE
................................................................................................................................................ ................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...................................................................................................... ..........................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................ ................................
................................................................................................................................................................
5. TERMIN WYKONANIA PRAC OBJĘTYCH WNIOSKIEM
1. Wnioskowany termin przekazania dotacji
2. Termin rozpoczęcia prac
3. Termin zakończenia prac
6. OKREŚLENIE WYSOKOŚCI DOTACJI O KTÓRĄ UBIEGA SIĘ WNIOSKODAWCA
Kwota
Słownie
Ogólny koszt prac objętych wnioskiem
Koszty własne poniesione/planowane do poniesienia
przez Wnioskodawcę
Wysokość dotacji o którą ubiega się Wnioskodawca
Inne podmioty od których wnioskodawca otrzymał
dotację na przedmiotowe prace:
1.
2.
3.
4.
7. POZWOLENIE WOJEWÓDZKIEGO
PROWADZENIE PRAC:
KONSERWATORA
ZABYTKÓW
NA
z dnia ................................ l.dz. ............................................
POZWOLENIE NA BUDOWĘ
z dnia .................................. l.dz. ...........................................
8. INNE PODMIOTY U KTÓRYCH WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ O DOTACJĘ NA
PRACE OBJĘTE WNIOSKIEM
Podmiot u którego Wnioskodawca ubiega się o dotację
Minister właściwy dla kultury i ochrony dziedzictwa narodowego
Wojewódzki Konserwator Zabytków
Inne:
Wysokość
wnioskowanej
dotacji
tak/nie
tak/nie
tak/nie
1.
tak/nie
2.
tak/nie
3.
tak/nie
4.
tak/nie
5.
tak/nie
6.
tak/nie
9. WYKAZ PRAC
OSTATNICH 3 LAT
PRZEPROWADZONYCH
PRZY
ZABYTKU
W
OKRESIE
za
środków
publicznych
Rok Zakres przeprowadzonych prac Poniesione Dotacje
wydatki
(wysokość źródło i wskazanie prac na
które zostały przeznaczone
10. WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
pozwolenie Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków na prowadzenie prac,
pozwolenie na budowę, jeżeli prace wymagają uzyskania takiego pozwolenia,
dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku,
decyzja o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty,
harmonogram prac lub robót,
kosztorys całkowity przewidywanych prac lub robót.
data ................................................
................................................................
(p ieczęć / podpis/y