PEŁNOMOCNICTWO

………………………………..
(miejscowość, data)
PEŁNOMOCNICTWO
Ja, niżej podpisany/a ………………………………………………………..………..., zamieszkały/a
………………………………………………………….., legitymujący/a się dowodem osobistym
seria/nr…….............…..…..……wydanym przez …………………………………………………....,
PESEL ………………………, na podstawie aktu notarialny/ księgi wieczystej/ postanowienia
Sądu/innego
będący/a
dokumentu*
………………………………...………………………………………**
właścicielem/współwłaścicielem*
nieruchomości
położonej
w
miejscowości
……………………. Nr ……. na działce ewidencyjnej nr ………..…… w obrębie …………….……..,
udzielam pełnomocnictwa Panu (Pani)………….………………………………...zamieszkałemu/ej
……………….…………………………., legitymującemu/ej się dowodem osobistym seria …….… nr
………………..., wydanym przez ……………….…………………………………………….……...,
PESEL………….………………………, do:
1) podpisania w moim imieniu „Deklaracji dotyczącej udziału w projekcie polegającym na
zakupie i montażu instalacji kolektorów słonecznych”,
2) podpisania w moim imieniu wszystkich oświadczeń i dokumentów niezbędnych do złożenia
kompletnej dokumentacji aplikacyjnej do udziału w projekcie,
3) podpisania w moim imieniu umowy użyczenia oraz wszystkich oświadczeń i dokumentów
związanych z jej zawarciem,
4) podpisania w moim imieniu umowy dotyczącej ustalenia wzajemnych zobowiązań stron pod
względem organizacyjnym i finansowym oraz wszystkich oświadczeń i dokumentów związanych
z jej zawarciem,
z Gminą Mircze, z siedzibą: ul. Kryłowska 20, 22-530 Mircze, NIP 919-174-89-02, REGON
950368820.
Pełnomocnictwo zostaje udzielone na potrzeby projektu pn. „Odnawialne źródła energii w Gminie
Mircze”, który pozwoli aplikować o dofinansowanie zakupu i montażu instalacji kolektorów
słonecznych z zakresu odnawialnych źródeł energii w ramach działania 4.1 o nazwie ,,Wsparcie
wykorzystania OZE” objętego Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Lubelskiego na
lata 2014 – 2020.
………………………………………
(podpis mocodawcy)
* Właściwe podkreślić.
** Należy podać oznaczenie aktu własności ziemi/ księgi wieczystej/ postanowienia Sądu/ innego
dokumentu.